精神醫學部
不只是老番癲－－談老人失智症的精神問題
不只是老番癲－－談老人失智症的精神問題
馬偕紀念醫院精神醫學部主治醫師 孫藝文
又發生老人家殺害親人的事件，同樣的情形在安養院及榮民之家也出現過。當老年人有精神異常、暴力或不當攻擊行為時，破壞性及傷害性較其他精神疾病高很多;其原因為何?依個人臨床經驗，家屬常認為那只是老了而已，才會比較疑心、亂說話，根本不當做一回事；或不知道是生病了；或許心理上也不太能接受敬愛的長輩得了精神病，也可能恥於求醫，致病情延誤。再加上可能外觀或身體孱弱，不具威脅性，使得旁人（特別是照顧者或同居者）失去戒心。所以才會一發不可收拾。
當老年人患有嚴重身體的、神經的、或精神疾病常會使得家人、朋友或照顧者心力交瘁，（其實對患者也是）。在疾病及心理的影響下，老年人逐漸失去了對自我行為的控制能力，而出現激動、嘶吼、遊蕩（特別是晚上），焦躁不安或攻擊行為。在精神疾病大致上有六類會出現：
- 慢性器質性精神異常，特別是失智症
- 譫妄或急性意識混亂
- 晚發型精神分裂異常
- 妄想性精神病
- 慢性化早發型精神分裂異常
- 情感性精神疾患
今天將討論失智症之精神異常，失智症有許多病因，但以老人失智症及血管性失智症佔絕大多數。當人變老，得到失智的危險也跟著升高，在智力及認知能力減退後，即會導致對現實的誤判、失定向感、混亂和嚴重的記憶障礙。這些障礙及症狀使得他們沒有能力自我掌控，造成或加重行為問題。尤其老年人如果視力或聽力不好，加上嗅覺或觸覺也不靈的話，更易訊息統合失誤而造成誤會、衝突。許多藥物也會造成精神障礙，不適老年人服用。
照顧失智症患者最困難的就是它的行為問題。一九八八年一研究於回顧127位老人失智症的門診病患，發現有八類特殊的行為問題如：失禁、衛生問題、激躁不安、遊蕩（特別是晚上）、幻覺、跌倒、疑神疑鬼、和無法安靜。前四項的發生率隨失智症的嚴重度而增加；如在輕度失智症，遊蕩的發生率是18%，中度是22%，重度則是50%。後四項則和失智的嚴重度沒有相關連。
行為問題的數目多寡也和失智的嚴重度有關：72%的輕度患者的問題總數為二個或更少，而88% 重度患者則為三個或更多。這些行為問題或許都可以有效的控制或處理，但必須深入探索整個背景及原因，才能處理，而非照本宣科，以治療原則就可以的。
接著就是精神問題了，研究發現老人失智症會有明顯的人格變化，特別是變得很被動、易激躁、或過度的自我中心。此外，精神病症狀在輕度失智有25%的發生率，隨著病情變化，在重度失智其發生率更近五成。有學者推論，越早出現精神症狀即代表其失智會越快惡化；可能是越早期發生精神病，代表著患者腦部的認知及判斷能力已經受損了，所以會退化得更快。
精神症狀的呈現是很多樣化的，有一研究評估百餘位老人失智症患者，發現55%有精神症狀；其中的62%只有一種症狀，27%有二種症狀。症狀大致上歸納為三類：偏執妄想、錯認症候群、和幻覺等。
偏執妄想中以被偷竊妄想最多，國外統計約三成患者會有，國內統計更高，且推測如有此妄想，幾乎就可認定是失智症了。其主要內容可能是認定外人進入家中偷竊財物，或是認識的某人偷了特定物品；因此患者會將東西藏起來，但記憶又差，找不到時，更加強妄念，甚至控訴他人。其他會出現的妄想則包括：『這裡不是我的家』，不認得自己的家，常吵著要回家；『嫉妒妄想』，認定配偶有外遇；家人已不是原來的人，『是壞人假扮的』；『被家人拋棄…』…等。依一般社區老人精神妄想的發生率約4%來說，失智症的妄想發生率是頗高的。分析其因素，會有妄想的患者多是有經濟困難、未婚、鰥寡孤獨者；特別在認知能力或感覺（視力、聽力、…）已受損者，更易發生。所以在治療精神病時，也須一併改善視力、聽力或社會經濟壓力。
約二成多的患者會出現錯認症候群。有些是實際沒人，卻肯定有親人、逝去的人或陌生人在家中，患者會為他們準備餐具或因此而害怕、激動。或認不出老婆小孩，以為是陌生人；甚至於認不出鏡中的自己，和鏡中人講話，或把鏡子當門，要開門讓他進來。或者現實感更差，已不能辨別電視中的人物不是真實的，討厭電視中的人看到他沒穿衣服，而到別的房間更衣，也有覺得劇中情節就發生在旁邊，以為有人要殺他呢!
幻覺約兩成到三成的患者會有，最多的是幻視，次之為幻聽，大多是片斷及短暫的，患者常受幻覺影響而激動、害怕或攻擊；有時改善視力或聽力，或許也可減少幻覺。憂鬱是最早會出現的症狀，甚至在失智尚未很明顯時即發生，或許是發現能力退化而心情惡劣、憂心未來；也可能是腦部退化所致。患者會害怕獨處或懷憂喪志，逃避人群，變得很膽小的樣子。
最讓家人或照顧者受不了的是睡眠異常障礙，患者日夜顛倒，白天熟睡、但夜間睡眠片段、淺眠易醒；家人短期間就累倒了。安眠藥可能反而幫倒忙。
台灣的失智症收容機構數量遠不及實際需要。所以照顧的重擔幾乎全落在家屬的肩上，社會及政府能給的支援極為有限。幸與不幸只能全憑運氣而已？失智症出現的精神及行為問題，治療雖不一定能完全改善，但至少會有些效果。