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工具性日常生活功能量表 評估日期︰＿＿＿＿姓名︰＿＿＿＿＿病歷號︰＿＿＿＿
請在以下8種活動中，勾選最符合您（長者）的功能狀態︰
1. 預備飯食
- 能自行計畫、預備足夠自己的膳食並親自擺桌 □
- 在別人提供材料之下，能預備足夠膳食 □
- 只能加熱、擺桌，或 無法預備足夠膳食 □
- 需要代為預備膳食及擺桌 □
2. 清洗衣物
- 能自行送洗個人衣物 □
- 只能清洗小件衣物、沖洗襪子等 □
- 所有衣物必須由別人代為清洗 □
3. 採購物品
- 能獨自處理各樣購物需要 □
- 只能獨自處理小量購買 □
- 必須有人陪同購物 □
- 完全無法購物 □
4. 整理家務
- 能獨自整理大部分家務，偶爾需要協助（粗重） □
- 只能做簡單日常家務（洗碗、整理床鋪） □
- 能做簡單家務，但無法保持可接受的整潔 □
- 所有家務工作都需要協助 □
- 不能參與任何家務工作 □
5. 撥接電話
- 能隨意使用電話，包括找出號碼、撥號等 □
- 只能撥出幾個常用號碼、或只能使用特殊電話 □
- 只會接來電，不會找出號碼或撥號 □
- 完全不會使用電話 □
6. 管理金錢
- 獨立管理財務（預算、處理票款、上銀行等） □
- 可處理日常購物，但需要協助帳務票款等處理 □
- 無法處理任何金錢事務 □
7. 交通方式
- 獨立使用各種交通工具或自行開車來往 □
- 可自行搭計程車，但無法使用其他交通工具 □
- 在有人陪伴下，可使用大眾運輸工具來往 □
- 只能在別人協助下，搭計程車或汽車交通來往 □
- 完全不能交通來往 □
8. 遵囑服藥
- 能按時按量正確服藥 □
- 在別人預先分好藥物之下，能自理服藥 □
- 無法安全正確地自行服用藥物 □
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