消化科系

氣囊輔助性小腸鏡

胃腸肝膽科 資深主治醫師 章振旺

游先生是一名67歲的男性，因為間歇性腹部絞痛所以到本院就診，詢問病史發現病患過去曾有B型肝炎並持續在其他醫院追蹤，大約從一年多前便因腹痛不適就醫，期間他曾在兩家不同醫院就診，總共接受了4次的腹部超音波、3次的胃鏡、2次的大腸鏡以及1次腹部電腦斷層掃描，但都未能發現病因所在，因此他便轉到本院作進一步診斷及治療；病人的腹部理學檢查只有輕微腹脹，腸蠕動正常無特別壓痛點，進一步安排腹部超音波發現似乎有小腸腫瘤或腸套疊，因此我們為他安排了腹部斷層掃描，可惜的是並無發現明顯的病灶，最後我們幫病人安排了單氣囊小腸鏡作進一步檢查，在空腸約胃幽門以下220公分處我們發現腸壁不正常增厚及腸腔狹窄(圖一)，以小腸鏡定位後病患接受開刀，術後發現是少見的小腸淋巴癌。
圖一：在單氣小腸鏡下發現空腸腸壁增厚及狹窄

內視鏡的起源
        消化道的各個器官包覆於人體深處，要診斷這些器官的疾病需借助各種相關器械；胃鏡、大腸鏡這些大家耳熟能詳的工具正是腸胃科醫師最依賴的內視鏡工具。
        最早的內視鏡工具可追朔到十九世紀初由 波契尼醫師(Dr. Philipp Bozzini, 1773-1809)在1806 年所發明，它是以燭光作為光源來觀察人體內部，經過了長久時間發展目前內視鏡已是相當普遍的技術；另一方面隨著的技術科技進步，醫療技術也不斷推陳出新，對於無法以傳統胃鏡或大腸鏡檢查的器官，如小腸，目前也有膠囊內視鏡或氣囊輔助性小腸鏡可以使用。
        小腸在腹腔內，它連接著胃跟大腸，長度大約有3-6米，一般的胃鏡及大腸鏡的長度只有1-1.8米，只能到達部分小腸；所以當小腸發生問題，不管是要診斷或治療小腸的疾病都很困難，所以在過去對於小腸這塊黑暗地帶，只能以症狀配合其他影像診斷工具如小腸鋇劑攝影、斷層掃描來猜測，有時還得把病人的腹腔打開才知道答案。
        從2000年第一個成功的膠囊內視鏡(capsule endoscopy)病例被報導以來，診斷小腸疾病不再是夢想；它是一個長2.6公分直徑1.1公分的微型照相機，當病人吞入膠囊內視鏡後，它每秒會擷取2張照片，期間約紀錄了5萬多張照片，這些照片再經由專門的機器及醫師判讀及診斷。可惜我們可以診斷出小腸病灶卻無法切片確診或治療，令人相當的沮喪。
小腸鏡的進化
        雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy)的出現讓我們對小腸疾病不只可以診斷同時也可能直接以小腸鏡治療，它是由日本的Yamamoto教授在2001發明的；一般而言從口腔到十二指腸第二部分最短的距離約60公分，由此以下的病灶我們無法診斷，並不是把內視鏡長度加長就一定能更深入小腸，因為小腸不只長而且彎曲，彎彎曲曲的小腸會造成內視鏡繞圈圈(looping)，雙氣囊小腸鏡在200公分的內視鏡前端加上一個氣囊，另外再外加一個有氣囊的外套管，藉由兩個氣囊的收放及內視鏡與外套管在小腸內推及外拉，如此小腸便像捲袖子一樣不斷的被摺疊，如此便可深入小腸深處，經由口端及肛門端兩個進入方式配合，便可能完成全小腸的檢查。
        雙氣囊小腸鏡雖然解決了很多小腸的問題，但是操作不易及相當耗費時間，使用上實在不方便，於是新一代更簡單操作的單氣囊小腸鏡便應運而生，它省略了雙氣囊小腸鏡前端的一個氣囊，只有外套管有氣囊，當我們把小腸鏡往前進後彎曲勾住腸壁，將消氣的氣囊推到內視鏡盡頭然後將氣囊充氣，接著將氣囊連同小腸鏡一起往外拉，如此小腸就會被往後拉摺疊起來如同袖子捲起來一般，然後再重複之前的步驟，如此便可深入小腸內部，操作相對簡單且時間較快(圖二)。
圖二：單氣囊小鏡操作示意圖(取自OLYMPUS網頁)

        目前單氣囊小腸鏡與雙氣囊小腸鏡合併稱為氣囊輔助性小腸鏡(balloon-assisted enteroscopy)，兩者各有優缺點，但都是診斷與治療小腸鏡的好工具。
        膠囊內視鏡在本院已使用多年，單氣囊小腸鏡也在十年前引進，目前也已完成約500多個病例，如同前面提到的案例，有許多以前很難診斷處理的疾病因這些新設備獲得了適當診斷治療，特別是小腸這塊無法觀察的黑暗地帶更因氣囊輔助性小腸鏡的出現露出曙光，很可惜這些診斷及治療小腸疾病的新利器目前健保仍不給付，期待健保在不久的將來可以給付這些病患需要的檢查及治療。