眼科

夜戴型角膜塑型片~配戴衛教

馬偕醫院眼科主治醫師　莊怡群

Pre-Fitting

基本檢查包括Manifest refraction， Schirmer ，Axial Length， Topography， Auto-K 及 Corneal diameter。Manifest refraction 及 axial length 可以讓度數配得更精準，另外 serial axial length 可以讓醫師評估近視的進展。auto-K 的目的是為了得到驗配鏡片時所需要的角膜弧度，Topo 可幫助我們評估角膜完整度，是否有圓錐角膜，以及日後追蹤配戴後角膜的圖形。Corneal diameter 只是一個參考值，可以預估 initial 鏡片的大小，省下一點驗配的時間。目前許多孩子都有 dry eye，所以 Schirmer 是一定要做的。

Topography

如果時間允許，臨床醫師可以先檢查 topography 的角膜圖型，有幾個值得注意的要點，我可以和在座各位分享。Corneal asphericity 是甚麼意思? 我們知道 sphere 是完美的球形，舉例來說，足球或籃球是球類中屬於完美球形的。 Asphericity 代表球面不是完美的球形，橄欖球是個例子。人體中最有球形弧度的組織應屬眼球，但是都不是完美球形。我們的角膜表面就不是一個完美的球形，另外一個例子是水晶體的表面，因此有所謂的 aspheric IOL 的設計。正常的角膜中心弧度較大，較 steep，越往周邊弧度越小，越 flat。這弧度的改變，就叫 asphericity (非球片)，可以用公式來表現；Eccentricity，簡稱 e-value。 e-value 等於 中心角膜弧度減掉周邊角膜弧度，除以兩個 k 值之間的距離。 e-value 等於零表示角膜是完美球面，正常的人體角膜 e-value 大於 0，正常的 e-value range 介於 0.40 至 0.57 之間。近視眼眼球形狀可以比擬為葡萄，角膜的表面是類似圓形的(中心陡周邊也陡)，所以近視眼的 e-value 比較小。而遠視眼眼球形狀可以比擬為橘子，中心陡而周邊平坦，所以遠視眼的 e-value 大，也就是中心弧度和周邊弧度落差大。每個人的角膜地形都不一樣，而 asphericity 的程度也不盡相同，有些人會在靠近中心處就開始變平，有些人的 asphericity 要到非常周邊才展現，所以一樣的 K reading 不代表每個 case 配戴的 base curve 都一樣。配戴塑型片時如果碰到問題，往往可以追朔 topo 的圖形。甚麼是 very sphere cornea，就是整個角膜的 K 值都是一樣。這樣的眼球很少見，但是遇到這種情形，角膜塑型片是有些難配的，因為鏡片會到處亂跑。比較常見的是 limbus-to-limbus astigmatism，這樣的角膜必須配戴散光片，否則永遠得不到漂亮的染色圖形，塑型的效果也出不來，壓得住一個 meridian 的角膜，另一個 meridian 的角膜會 touch 不到。Pupil size 的大小可能會決定近視的進展，因為 pupil 的大小會影響光線進入眼球的多寡，而間接影響相對周邊屈光度的面積，因而決定 Ortho-K 控制近視的效果。這些 topo reading都是每位醫師日後可以專研的 topic。

Trouble shooting

配戴orthoK就像戴上一頂漁夫帽，帽子要戴得好，大小要適中，才能輕鬆地固定在頭上，位置才會正中。另外帽子不能過於緊，免得不透氣，影響頭皮健康。想像漁夫帽的頂是 base curve (基弧)，與頭皮之間有一層薄薄的空隙(透氣)，帽身垂直下降，就像 reverse curve (反轉弧)，用來把帽子固定在頭上。接下來平緩的帽緣相當於 alignment curve {穩定弧} 藉由頭髮的摩擦力更進一步地把帽子架在頭上。最後帽緣邊可以做花樣，相當於 peripheral curve (邊弧)。頭的大小每個人不同，頭型更是千變萬化，就像角膜表面。接下來我要討論 ortho-K 驗配上的 trouble shooting，想像一下帽子戴在頭上可能面臨的問題，太鬆?太緊?太淺?太深?頭形有問題?外來的因素?在驗配OrthoK的時候如果碰到困難，摸一摸自己的頭感覺一下頭形，順便整理思緒，或許可以幫助我們做 trouble shooting 的思考。

Too loose? Too tight?

太鬆或太緊是一個比較好理解的概念，就是在戴試片的時候觀察鏡片移動的狀況。過鬆的片子容易偏位滑動，容易受外來因素所影響。過緊的片子箍住週邊角膜，使其不易移動。我們都知道，太鬆的日戴型硬式隱形眼鏡會因為重力而下滑，但是因為夜間有眼皮的影響，所以太鬆的片子往往會被眼瞼帶上去，反而造成上移，這點和日戴型硬式隱形眼鏡正好相反。同樣的 K 值，同樣的散光度數，給予一樣的鏡片，為什麼鬆緊度會有所不同?這和角膜的形狀有關聯。如果角膜上有凹凸不平之處，凸起的部位會將鏡片頂起，自然不容易與其他部位的角膜貼平，結果就是滑動。另外，如果週邊角膜平得慢，也就是週邊角膜維持陡的的弧度，鏡片也會相對的無法貼緊。鏡片太鬆的解決方法就是將 alignment curve 加緊。Tight lens 的 fluorecein pattern 往往是 insufficient base curve clearance，reverse curve 看起來太粗，另一種狀況是鏡片往下移，緊緊的鉗住下緣的角膜和部分鞏膜。

Concept of sagittal depth

隱形眼鏡的 Sagittal depth 和鏡片的緊度息息相關。Sagittal depth 指的是隱形眼鏡的底部到 apex (頂部)的距離。同樣的 sagittal depth，半徑(radius)大，也就是弧度平，或是比較鬆的的隱形眼鏡所涵蓋的角膜面積(diameter)會比半徑小的隱形眼鏡來得大。相對的，同樣的角膜涵蓋面積 (diameter)，半徑(radius)大的隱形眼鏡的sagittal depth 會比半徑小的隱形眼鏡來得小，換句話說，半徑大的片子會比較矮。因此，當我們在細隙燈下看到一個不錯的 bull eye 圖形，但是鏡片太小的狀況時，加大鏡片的同時如果沒有改變 lens curvature，將會增大 sagittal depth，造成太緊的 fitting。但是，如果在加大的同時放鬆 lens，就不會改變 sagittal depth，可以維持原有的 fitting condition。要記得，cornea 越到週邊越平，加大 lens diameter 的同時如果不放鬆，會掐住週邊的角膜。

Sagittal depth

Sagittal depth太小可以想像成戴了一頂太淺的帽子，容易鬆動，在眼皮帶動的情況下，會產生鏡片上移，角膜壓平的位置偏上，而沒有壓到的下角膜產生 arch-shaped steepening。而 sagittal depth 太大就像戴了一頂高帽，帽頂無法與頭頂接觸，角膜無法得到有效的塑形。Sagittal depth太小的症狀是光暈 (halo) 及單眼複視 (monocular diplopia)，而 sagittal depth太大的症狀有兩種，一是centration OK，但有central island，就是所謂的 vaulting， 無法達到預期的近視矯正。二是沒有vaulting，但是因為太緊，被重力及眼皮壓迫而造成 inferior decentration。

如需轉載本篇文章或有任何疑問，請洽馬偕紀念醫院眼科，謝謝。