眼科
單眼弱視所伴隨的斜視
單眼弱視所伴隨的斜視
馬偕醫院眼科主治醫師 莊怡群
面對這樣的患者，手術的決策及手術方式會與一般斜視是否有所不同? 患者的期許及目的是甚麼?一定要事先問清楚。既然弱視那一眼視覺功能無效，手術是必要性的嗎?視力正常的那一眼，患者會願意接受手術嗎? 如果不願意手術好眼，很有可能無法達到完全的斜視矯正，這樣的結果一定要事先告知。費用也是個問題，依照健保局的規定，弱視的斜視手術是不予給付的，需要自費的。由今天的討論延伸的主題還有斜視對於患者所造成的引響，不只功能性，還有工作性及心理社會上的層面，以及斜視手術對於患者的幫助。
術前的評估 患者斜視何時開始被注意到，發病的前後是否明顯的腦部或全身性的疾病，或是外傷。斜視的型態是如何的，是時好時壞嗎? 要懷疑重症肌無力，或週期性斜視，或是在短時間內惡化? 要排除腦部腫瘤或腦部外傷。小時候的屈光，是否曾經配戴眼鏡? 目前的屈光，高度遠視的患者需要考量調節性內斜視的成分，未矯正的高度近視也是造成斜視的原因之一。有一點常常忘了問的是患者是否曾經開過斜視手術，結膜上的疤痕有時候有提醒的功能，但是多年前開過的斜視往往是不留痕跡的，記得要問上一句。病人如果沒有主動告知，有時忘記問，手術的時候會有驚喜。一般開過刀的患者最好請他回原醫院複印病歷資料帶來，否則手術的時候有可能面臨找不到肌肉的窘境。面對併隨弱視的患者，一定要問他為何現在才想要開刀，可能是為了進新學校，或換工作前的準備，或是有些人是為了吸引異性，希望外觀上有所改善。最後，也是最重要的，是詢問患者的期許。一般而言，弱視所伴隨的斜視角度都會相當大，因為長久沒有任何融像的功能，角度會越拉越大。單眼的手術是否可以達成患者所期許的角度，是醫師馬上要做的判斷。
術前的檢查，除了一些基本的眼科檢查，在測量稜鏡角度時，要注意看近或看遠的角度是否有差異，尤其是外斜視的患者，看遠的焦距如果比看近的焦距較窄，術後雙影的機率會很高。另外，「異常視網膜對應」在術前檢查是可以檢測出的，這時是要依照也就是檢測者所看到的角度，還是要依照醫生所檢測出的角度(也就是用稜鏡所檢測出的角度)來開刀，就又是一個值得與患者討論的議題了。高度近視的眼軸長度一定要量。如果眼軸過長，眼球移位又無法自如，要考慮高度近視所引發的複雜性斜視(因為術式與傳統的術式截然不同)。近視所引發的複雜性斜視及甲狀腺亢進所造成的斜視，電腦斷層或核磁共振是術前必備的檢查。
手術計畫
併隨弱視的斜視一般角度都相當大，因為弱視會影響融像。少了融像，角度就會日漸增加。例如說，許多年老患者罹患白內障之後，斜視也會隨著白內障加重而角度變大。在這種情況下，患者一般也不會願意接受在好眼動手術的任何風險。這樣的角度如果以美國眼科醫學會的建議角度手術，尤其是外斜視，單眼僅能矯正40稜鏡角度，一定達不到預期的效果。美國眼科醫學會之所以建議這樣的角度，並不是基於肌肉的長度或手術的困難度，而是如果超過建議角度，極可能會造成肌肉旋轉受限，因而當眼球過於轉至某方向的時候容易造成雙影的現象。術後雙影並不會影響弱視的患者，因此在這種狀況，醫師就可以忽略美國眼科醫學會的建議，盡量把角度做大。但是超過美國眼科醫學會的建議，手術的效果就比較難預期了。要和病人先告知角度可能無法完全矯正的可能性，以及角度難以預估的狀況。患者一般都會欣然接受，選擇只開一眼。
費用的部分我一般不會最後才提出，因為如果患者希望尋求健保手術，我會先將自費的必須性提出，讓患者先打退堂鼓。健保將伴隨弱視的斜視歸於美容手術，雖然我也不盡同意，我還是會遵守健保的規定，讓患者自費。成人的話，弱視的眼睛較沒有球後麻醉針造成失明風險的顧忌，是可以不做全身麻醉的，如此也可以省下一部分費用。
以上是當我遇到弱視併隨斜視可能採取的思考模式。接著我要討論的是近年來的一些有關斜視的文獻，針對斜視對於患者可能造成的負面影響，以及斜視手術可能帶給病患生活上的改善，加以討論。
斜視只是外觀問題嗎?而因為斜視手術可以明顯改善外觀，因此就要將斜視手術歸類為整形手術嗎?整形手術的定義是經由手術讓一個人的外表得以改善，因此接受整形手術的人基本上外觀是正常的，但是斜視在本質上是不正常的，嚴格講起來，因為別於正常，因此是一種疾病。斜視手術的目的，應該不只是為了外觀，而是恢復正常。
斜視究竟會造成那些功能上的影響呢?直接衝擊的是雙眼視力系統的發育不全或喪失，在嬰幼兒時期，雙眼視力及立體感的正常發育需要雙眼同時可以看到同一影像，形成融像。雙眼視力已經發育完全的人，如果八歲以後罹患斜視，可能會因為大腦可能無法抑制多出來的第二影像，而面臨雙影的困難。視野部分，雖然外斜視的視野是擴展的，內斜視的視野卻是侷限的，非主眼顳測的視野相對狹小。尚存有融像的人，為了維持融像，或維持眼位，往往要長時間讓肌肉作工，會有眼睛痠痛的後遺症。另外，有些患者可能用轉頭或斜頸的姿勢補償眼位的不正，不僅引人側目，也會造成長期性頭頸部肌肉痠痛，甚至於壓迫頸部脊椎。
相對於功能性上的衝擊，斜視所造成的心理及社會層面的影響可能更大，但是卻是被忽略的一塊領域。人類對於別人功能上喪失的判定及同情心，似乎比精神障礙來得較有包容力及同情心。在過去，斜視的眼睛曾被誤解為「邪惡之眼」，甚至有人深信，被斜視的眼睛瞄到等同於被「惡靈」盯上，因此在某些封閉社會中，斜視是不被所容忍的。現今開放的社會裡，斜視依舊被歧視著，被冠上許多莫須有的負面形象，例如溝通不良，智力不足，領導力及能力不佳，和精神渙散或信心不足等。
斜視影響所有的年齡族群，可以說只要與人接觸，就有接受異樣眼光或被評頭論足的可能性。撇開斜視不說，路上看到有些小小孩戴著眼鏡，有些「善心人士」就會上前關懷，不僅給家長意見，還可能加上一句「可憐，這麼小就戴眼鏡」，造成孩童及家長的心理創傷。眼鏡可以見到人摘掉不戴，斜視所受到的待遇及心理創傷，又應該有多少?可想而知。文獻上可查證的，對於斜視的負面感官在六歲左右的孩童就可以檢測出。小學生約四、五年級開始有霸凌行為，這種行為在青少年時期會更明顯，一直延續到成人，進大學ヽ入社會。社會牽涉層面除了學校以外，運動、工作ヽ姻緣等無一能以倖免。
也許因為外來的異樣眼光是幾乎無法避免的，罹患斜視的人內心確實暗藏著許多不安: 自信心受損，不敢與人正面應對，對朋友及周遭的人態度猜忌，因此人際關係變差，維持友誼也會有困難。進入社會後，嚴重者可能發展出「社會社交焦慮障礙」。
斜視與精神病有所關連。比較正視的對照組，斜視引發的精神障礙高出百分之十一。尤其外斜視的患者更容易罹患精神障礙；除了憂鬱症的比例升高以外，有些外斜視與精神分裂症在基因上是有所連結的。
斜視不過就是有一隻眼睛偏斜，為什麼對於一個人的外觀影響如此大?我們面對一個陌生人或一個很久沒有見面的人，只需花零點一五秒就可以決定一個人的美醜，是否吸引人。而我們主要是根據對方的眼睛、鼻子及嘴巴來判斷。兩個評斷的線索:第一是:大眾性，也就是與正常人的平均值不要差異太大。第二是:對稱性-- 左右上下尤其是左右的明顯不對稱是不被接受的。臉的大眾性及對稱性在進化論上是意義的。對稱的臉代表的是健康，以及生殖力強，性選擇上是佔優勢的。Discovery 曾報導，寄生蟲或全身性疾病可能造成身體或臉部的後天性不對稱，因此對稱性象徵健康的體魄及功能健全的精子或卵子，人類之所以會依據臉部的美醜來決定性伴侶是「物競天擇」的基本天性。這是一個漂亮的女孩，臉長得相當對稱，介於鵝蛋臉及圓臉之間，但是因為左眼斜視的關係，給人的感覺是不對稱的。
顯而易見，不對稱的臉影響吸引力。國外研究指出，擁有對稱臉的男性往往有比較多的性伴侶，精子數相對的比較多，也會有較多的子嗣。擁有對稱臉的女性則比較容易受孕。更有趣的是，女性在排卵期對於異性的臉的對稱性會相對得更為挑剔。最後，酒後亂性是事出有因的，酒精會降低對稱性的偵測度:醜女也可能看成遙迢淑女。
眼睛又如何影響美觀呢?最新的美觀十教條中其中有兩項教條與眼睛的位置有關係。內貲的間距與鼻翼的寬度越接近越美，眼距與平行眼裂的寬度越接近越美。黃金比例的說法則是認為瞳孔間距如果是臉寬度的百分之46就會形成美感。
為什麼斜視會降低吸引力?因為斜視影響一個人外表的大眾性及對稱姓。第一，斜視造成明顯的不對稱。第二，斜視讓一個人的外觀異於正常。斜視嚴重影響黃金比例及寬度比例。第三，斜視的人會被異性在潛意識中就排除掉，不被列入考慮的對象，找不到對象是斜視的患者的經常抱怨。好消息是，很多人，尤其是女孩子，開完刀之後，突然就變漂亮，就有很多人追了。先前那位女孩手術後對稱性明顯改善了，爸媽可能要開始覺得困擾了。
有此一說，外觀影響命運。在職場上，擁有姣好外觀的人比較容易得到升遷。同樣道理，斜視應該也會影響工作的錄取及升遷。Coats 在2000年的研究中，將照片做電腦修圖。把右眼修圖成大於50稜鏡角度的內斜視或外斜視，做成履歷表，送給求才公司。題目分成兩大類，第一類題目為一般評分 (applicant rating scores):有五題，分別為:1. 你認為此人是否適任於本職?；2. 你是否會聘請此人員?；3. 你是否喜歡此人?；4. 你認為此人是否正直與誠實?；5.你認為此人是否聰明? 評分為1至9分，9分最高分。第二類題目為Hiring preference grading (聘請評分)，1至7分，評判是否願意聘請此人員。結果發現，整體而言，斜視影響就職機會，但是女性被影響的程度比男性大得多。男性比較不會因為斜視被質疑其工作能力，女性工作能力的評價卻與眼睛的外觀 (斜視)畫上了等號。由此篇研究延伸，女性如果想要得到與自身能力等值或較好的職業，斜視應該事先矯正。
2006年的US Army 研究結論也是類似的，內斜視比外斜視更容易影響就業機會，女性受到斜視所影響的程度遠遠超過男性。
美國國會在1990年通過了一個條款 (The Americans with Disability Act)，為殘障人士增加平等就業機會，當一個人的殘障可能造成就業方面的不平等待遇，他就可以搬出這項條約，要求他想要去的公司任聘。根據前兩篇研究結果，斜視也會造成就業上的不平等待遇，因此當情況需要，他是可以據理力爭的。
接下來我們討論斜視手術的好處，為什麼要開刀?
為什麼要矯正斜視?功能性的好處如下。嬰幼兒時期矯正斜視是為了立體感的發育，就是所謂的雙眼視力。立體感的發育時期是出生後四個月到一歲半。大一點的孩童如果罹患斜視，也會失去原有的立體感，因此斜視發生後幾個月內最好盡快施行手術，不但可以解決雙影的問題，也可以恢復原有的雙眼視力。內斜視的患者視野較狹窄，矯正斜視有拓寬視野的功能。有些內斜視的患者走路常常會撞到患側迎面而來的事物。手術可以解決這個問題。最後，很多患者抱怨看久了會眼睛痠痛，還有些患者頭歪著看，看久了也會肌肉痠痛或脊椎側彎。矯正斜視，確實能讓患者生活品質改善。
2006年Jackson報告，對46位斜視患者做手術前及手術後的精神評估。術前斜視患者的social anxiety(社會焦慮症)及social avoidance(社會迴避指數)都比正視的人高。有趣的是，斜視的人並不會比較憂鬱。但是斜視的角度大小和上述的指數有直接關係，斜視角度越大，焦慮症及迴避指數越高。手術後，所有的患者都達到相當程度的精神改善。焦慮症及社會迴避指數的降低程度和斜視矯正角度沒有關連性。術前沒有雙影的患者比術前有雙影的患者對於手術的結果相對來得滿意。也就是說，沒有雙影的患者，外觀的改善是主要的目的。
斜視手術，不管矯正角度多大，或是否到位，對患者的精神狀況都有顯著的幫助。這也就是在大角度斜視的單眼弱視患者，單做一眼，即使無法完全到位，對患者都有極大的幫助。
如果我們將斜視手術的精神上的改善結果細分，可以發現手術後，患者幾乎全方位的改善，包括自信心，自我評價，吸引力，舒適感，社交能力，及異性的互動。女性比男性進步的程度更為顯著。內斜視的患者也比外斜視的患者結果來得顯著。
斜視手術對於工作上的幫助
Nelson的研究發現斜視手術可以幫助患者獲得更高的就業機會。Goff認為成人的斜視手術不僅可以幫助就業機會，還有助於升遷。內斜視術後的改善更為顯著。病例:兩位患者都是就業人士，男孩子18歲，從事修車行業，術前我們可能認為黑手不需要與人接觸，斜視不會牽涉他的專業。但是，他原來給人吊爾啷噹，蠻不在乎的感覺在術後令人耳目一新，表現出專業的感覺，帶他來的爸爸對他的態度也有明顯的轉變。35歲的女性患者在職場上並不開心，她說她手術後自信心變強，辦事能力也因此變強，和同事相處也更加融洽。
結論
斜視不該歸類於簡單的外觀問題，因為斜視影響一個人的視覺功能、社會適應能力、精神狀況，及工作表現。斜視角度越大，影響越大。弱視所引起的斜視角度一般都相當大，但患者一般不會同意手術好眼，因此不能與雙眼視覺功能都一樣好的斜視等同待之，可以施行單眼大角度矯正，而不用遵循美國眼科醫學會的建議。弱視斜視的矯正角度也許無法達到完美，但是角度只要有改善，病患都可以達到相當程度的精神改善。焦慮症及社會迴避指數都明顯降低，而降低的程度和斜視矯正角度沒有關連性。今天提出個人對於弱視引起的大角度斜視的看法及治療方針，供大家參考。
(如需引用請標示註記，並尊重原作者的論述，謝謝。)
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