眼科

夜戴型角膜塑型片~併發症篇

馬偕醫院眼科主治醫師　莊怡群

KSD or abrasion 角膜破皮

角膜偶而會有破皮的問題，一般發現以後應該讓患者休息一天再戴。但是如果重複破皮，就必須仔細找出原因。角膜破皮原因可以分為鏡片護理問題以及鏡片過緊的問題。拔得不妥當，例如說睜開眼睛就立刻拔掉可能會造成機械性傷害，角膜和鏡片之間可能還在真空狀況下。解決的方式是起床先點上人工淚液，梳洗後再拔。另外，有些青少年孩子可能因為分泌過盛，造成鏡片後表面有油質及蛋白質沉積，造成角膜的摩擦，也會造成角膜破皮，這樣的狀況再細隙燈是可以察覺得到。另外，RC 或 AC 太緊，鏡片在角膜表面無法移動，淚液無法交替，造成缺氧的現象，角膜也會破皮。這時可以考慮放鬆AC，如果AC定位沒有問題，在考慮在RC 上做手腳，將 RC 的弧度減十。

Horizontal decentration

Horizontal decentration是orthoK trouble shooting 中最難解決的問題，因為沒有甚麼好的解決方案，只能放大鏡片直徑試試看。我的患者中有兩個這樣的cases，chief complaints 是 ghosting (看到鬼影)。Topography 會看到 flatten cornea 偏位，可能偏向顳側或鼻側。造成 平行方向移位的原因是 將近完美球面的角膜，角膜表面不平整， against-the-rule 散光，還有眼皮緊度異常。目前我們建議患者戴眼鏡時不要使用人工淚液，戴上眼鏡後等十分鐘以上，等鏡片和角膜貼合之後，再請他透過眼皮把鏡片往內或往外擠壓到正位。另外，就是將鏡片加大，但是加大的同時也要顧及到角膜健康的問題。我的兩個 case ，其中一位加大lens diameter，但效果並不顯著。另一位我們的判定是眼皮過緊的問題，正在試著做推壓，效果也不好。但幸好兩個孩子的視力依舊很好，1.0-1.5，近視度數也絲毫沒有增加的現象。只是有{鬼影}，但是因為只有單眼複視，所以不影響日常生活及學習。

Under-responder

矯正效果不好，可以先等一陣子。等待的這段時間讓患者戴著不同度數的眼鏡去學校，可以隨時替換。Underresponder 一般出現在高度數的近視，但也有少數低度數的患者因為角膜彈性較好，所以效果比較慢。Under correction 的機會並不大，因為一般我們會預留最少75度近視。所以如果等待很久依舊沒矯正效果，甚至度數有增加的現象，那我們就要借助 topography，找找看有沒有central island 的現象。Central island 的來源是RC太陡，central cornea 沒有被壓到。高度散光也可能因為只有部分cornea 可以touch而under-respond，這時候就要考慮用散光片了。

Infectious keratitis 感染性角膜炎

配戴夜戴型硬式隱形眼鏡一定會有一些 case 達不到預期效果，這樣的少數 case 我們只能盡量做 trouble shooting，試著解決，但往往事與願違。百分之九十以上的case都可以驗配成功，而我們更要好好照顧這一群患者，我們必須透過衛教想辦法把 complication 減到最低。我個人認為鏡片衛生是最需要注重的區塊。第一家台灣衛生署核准的角膜塑型片是美國 Euclid 廠牌，於2008年4月1日正式啟動。在這之前，台灣已經有許多診所開始使用了，我家老大老二也是在核准之前偷跑的。

Infectious keratitis with OK

因此，2008年 12月 Ophthalmology 期刊所發表的 infectious keratitis with orthokeratology 也有台灣的數據，不幸的是，台灣因為夜戴型角膜塑型片所引起的感染個例竟然僅次於全世界最多人口的大陸。當然，這篇報導是 review 已經 report 的病例，不是 multicenter randomized clinical trial，因此不能代表台灣感染的機率比其他國家高。但是，我們要警惕的是，OK 片是有相當高的感染風險的。這是一位醫師小孩的隱形眼鏡盒子，鏡片還是父母洗的，盒子背面長滿了汙垢，盒子內也有無數的黑點，這些案例只能告訴我們，儘管我們再三的叮嚀，都還是會有一些漏網之魚。

How to avoid future trouble

因此，除了在第一時間親自做衛教，試著運用動物銘記 (imprinting)的本能把衛生觀念盡量灌輸給孩子及家長，我還提醒患者在每次返診時，把盒子，吸盤，還有鏡片帶回給我檢查。除此之外，廠商也會定期(寒暑假)把病患集體叫回做鏡片保養。另外，我會逐次做 topography 直到圖形穩定為止，以便做日後換片時的根據。

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