眼科

夜戴型角膜塑型片

馬偕醫院眼科主治醫師

我從98年8月14日為我的第一位患者配戴OrthoK(夜戴型角膜塑型片)鏡片至今滿六年了，而我家三個孩子都戴角塑片，所以我幾乎是每天與它共處，所以無時不刻都有新的省思。。。如何保持鏡片及環境的乾淨，如何幫家長省錢，如何引導孩子自己安全的處理鏡片（衛生及無菌觀念），甚至於教導孩子如何將orthoK的經驗近一步晉升為自我管理的法則。這些孩子幾乎都會經歷『難搞』的青少年時期，這時候家長只有舉手投降的選擇，我常常覺得我的責任不外乎是和孩子套交情，然後適時的幫父母多說個一兩句，做正面的導向。。。

所以，我今天的主題及目的除了囊括技術上的層面，也就是 orthoK(夜戴型角膜塑型片)鏡片的驗配，配戴前、中、後的 檢查項目及注意事項，鏡片的判讀，還包括溝通的層面，從角膜塑型片如何達到功效，它的優點:為什麼要配戴它?它的缺點，價錢昂貴以及感染風險，必須在第一時間，打好「預防針」。最後我想提到的，是教導家屬及孩子，如何用簡單省錢的步驟，容易記容易懂的方式，把配戴角膜塑型片變成一個輕鬆容易的工作，也藉此將風險降到最低。

角膜塑型片是如何達到它的功效?最早可考究的角膜整型術是中國歷史紀載的「沙袋壓眼法」，看近清楚而看遠有困難的讀書人發現睡覺時如果把沙袋壓在眼球上，白天可以提昇看遠的視力。真正最早在文獻上所記載的，因為角膜被塑型所造成的屈光改變是在1950年代。早期的PMMA 材質 (poly methyl methacrylate = 一種壓克力材質，又稱為有機玻璃)不透氣，為了提供淚液的交換，將硬式隱形眼鏡做得比應有的弧度來得平， 摘掉後戴眼鏡時反而覺得不清楚。 1962年 George Jenssen 發表一篇利用將角膜塑型之後降低近視的報告，並將這個方法稱為 “Auto focus”(自動調焦法)。 之後 George Jessen 將名稱改為 “orthokeratology” (角膜塑型片)，他把鏡片的弧度做得跟角膜周邊弧度一樣平，也就是運用零度的鏡片，利用淚鏡(鏡片與角膜之間的淚液所產生的一個鏡面)的屈光度就可以矯正幾乎所有的近視屈光度，但是這時候他無法克服移位的問題，矯正效果不穩定，常常會壓歪，造成高度散光。Grant 及 May 接著將鏡片越做越平，藉以矯正度數較深的患者。1970至1990年代，學者繼續研發，設計出了逆幾何鏡片，克服了定位問題，但是材料不透氣，加上技術沒到位，大量製造有困難，OrthoK(角膜塑型片)乏人問津，進入了所謂的「黑暗期」。 一直到 1990，Orthokeratology 才「死灰復燃」…

OrthoK(角膜塑型片) 重新回到市場，主要歸功於 鏡片材質的翻新，computer-driven lathing technology (電腦化車工技術) ，逆幾何設計的發明，以及 topography (角膜地球形圖測量儀)的誕生。

Orthokeratology material很快的介紹一下硬式隱形眼鏡的材質，過去的PMMA 就是所謂的壓克力，又稱為有機玻璃，是poly methyl methacrylate 的簡稱，由單一的成分所組合，密度相當高，因此透氧率極差。1979年研發出 silicone-base copolymer，在 carbon-carcon polymer chain上增加了 silicone 分支 (side brnaches)。Slilicone 加入的好處是，增加了 free space，使得 氧氣得以自由進出鏡片，因此增加了透氧率。但是增加的空間也相對允許蛋白質的滯留及沉積，另外 silicone的厭水特性和過於柔軟的缺點也讓鏡片戴起來不舒服，克服的方法包括加入wetting agents及cross-linking agents。

Orthokeratology material 在slilicone acrylate 加上 “氟”(fluorine) 是另一個新的里程碑。“氟”就是鐵氟龍 (Tecflon)不沾鍋表面coating 那層所用的材質，可以減少蛋白質的沾粘，它的加入也可以增加透氧率。相對於單純的 silicone acrylate，它有保濕及戴起來舒適的各項優點。Euclid 的 Boston 系列就是屬於 Fluouro-Silicone Acrylate 材質。透氧率如 Emerald EQ 是 Dk 127，Boston XO是Dk 141，BostonXO2 是Dk 181，對角膜而言非常健康。

Reverse Geometry Lens Design大家應該對 Reverse Geometry Lens Design 非常熟悉，貴院3月辦的教授醫學會就有一個 orthokeratology 的 session，其中有不少相當精湛的討論。我還是要提一下，但是我會很快的帶過，畢竟這個design和鏡片的配戴息息相關。現代的 Reverse Geometry 有 4-zone 及 5-zone 的設計，4或 5 區的差別取決於 Alignment curve 分為一區或兩區 ，因各家廠商的不同，設計會有差別。細節我們在使用者端不可能太清楚，是屬於各家廠商的商業機密 (know how)，我們只要知道廠商的配戴原則照著配就不會出差錯。基本的四區分別為 base cure (基弧)，reverse curve (反轉弧)，alignment curve (穩定弧)以及 peripheral curve (邊弧)。Base curve 主要的目的是要將角膜的中心表面壓平，製造光學區。至於要壓多平? 決定於 須矯正度數，舉例來說，如果SE是 -3.0，BC就得比 flat K reading 還要平上3.0 D，外加 0.50到0.75D flatter，製造pseudohyperopia，目的是讓配戴者到晚上還能看得清楚。Reverse curve是陡的，主要的功能是要框住角膜，使這個 “flat lens”不會 decenter。Alignment curve 的功能是和 peripheral cornea 接觸，360度貼住 peripheral cornea，將lens 進一步導向中心。最後 peripheral curve 是個翹起的弧度，比AC 還平，目的是交換淚液，提供氧氣。

Fluid force model Reverse curve lens design 是如何達到屈光的效果呢?根據 Mountfort 2004年提出的 fluid force model，當 orthoK 鏡片戴上角膜之後，tear film 形成一個 pressure gradient : lens 對 中心角膜造成正壓，而對周邊角膜造成負壓。這樣的壓力差距將角膜的表皮細胞重新分佈，中心角膜細胞外移，而周邊角膜變厚。這樣的結果製造了一個凹透鏡面，相當於將一個近視眼鏡架在角膜上面。Mountford 同時提出，如果這個 Fluid force model 成立，其中一個要件就是，中心角膜與鏡片之間一定要有空隙，大約10µm，而我們在染色後 fluorescein pattern 看起來像是完全 touch 的原因是 : 螢光染色需要最少20µm才能讓肉眼看到。其實lens 之下有薄薄的一層染色。(Corneal apex 的細胞平均厚度是50µm，每個DIOPTER所壓的角膜厚度約7µm，所以事實上壓到大約 7 個 diopter 屈光度，角膜的中心厚度就會接近零了。照理說，以一般正常的 orthoK 設計，矯正度數超過 6 diopters 就對角膜有過度的壓迫，無論在角膜的健康考量下，或是定位方面都會出現問題。但是目前各家廠商研發出高降度鏡片，是可以克服這個問題的。

Communication is important角膜塑型片可以矯正近視的成果是無庸置疑的，但是市面上有那麼多矯正近視的產品，為什麼要挑 OrthoK呢? 在門診遇到主動要求要驗配 orthoK 的患者，我一定會問上這個問題。答案往往是:同學有戴，白天不用戴眼鏡了，很羨慕。確實，這樣的答案會使醫師頓時感到輕鬆，也就省了很多的口舌。但是，如果碰到一位從來沒有聽過這項產品的患者，醫師應該如何切入呢?我的習慣是先提缺點，再給優點。

Downsides of orthokeratology 我告訴我的患者及家屬: 角膜塑型片有兩大缺點，第一個缺點是 「貴」，費用一副鏡片是三萬到三萬五，但是我們不能只預備鏡片費用，還要加上消毒藥水、清洗液、返診費用等等多餘的費用。另外，鏡片的材質雖然是硬式隱形眼鏡，但是比一般硬式眼鏡薄、脆，萬一破片要再追加鏡片費用。第二個缺點是「感染的風險」，大家都知道日戴型隱形眼鏡有感染的風險，夜戴型的隱形眼鏡感染風險比日戴的風險更大，因為夜間眼皮是蓋上的，相當於一個悶燒鍋，如果種進一隻細菌或黴菌，夜間的繁殖速度會更快。家長這時眼睛會睜得很大，瞳孔放大，開始不安，你當然不希望「醜話講在先，造就日後不再往來的後遺症」。

Communication is important 但是這時候他們已經意識到，你不是在賣東西，而是誠心地想幫忙。接下來，要迅速地告訴他們，我們醫生和專員會教他如何減低感染的風險。配戴及效果都不是問題，效果出不來，頂多不戴就是了。我個人覺得，OrthoK 是個不錯的東西，但是，我真的認為，感染的風險一定要特別注意，也一定要在第一時間把醜話講再先，會省下日後很多的麻煩。

Why overnight orthokeratology? 接下來就剩快樂的時光，因為你可以盡情地訴說 orthoK 的優點。我會先打量一下孩子，如果孩子正值青少年，我會詢問他們是否打球或運動。如果是的話，我會告訴他，晚上如果戴塑型片，白天眼鏡就可以摘掉，不像一般眼鏡怕碰撞，也不用擔心日戴型隱形眼鏡所帶來的不便。書呆子形象可以很快的轉型為「陽光男孩」。如果孩子還小或是不愛運動只愛電動，我會詢問第一是否目前在點或曾經點過散瞳劑，第二，近視度數是否繼續在增加中? 根據衛生署的規範，夜戴型角膜塑型片適用於12歲以上孩童，以及12歲以下但近視度數增加的孩童。因此，如果度數有持續進展的狀況，我的切入點就會轉換為近視控制。

Myopia control: relative peripheral refraction相對周邊屈光度的理論大家耳熟能響，我簡單的提一下，角膜塑型片因為將中心角膜壓平，而周邊角膜變陡，會使得光線投射眼內時，造成周邊相對近視。大腦或眼球對於相對近視的反應就是抑制眼球成長，藉此減緩近視的惡化。

Myopia control: studies 角膜塑型片抑制近視的研究在國內外都有很多文獻證實。

Pre-Fitting基本檢查包括Manifest refraction， Schirmer ，Axial Length， Topography， Auto-K 及 Corneal diameter。

Manifest refraction 及 axial length 可以讓度數配得更精準，另外 serial axial length 可以讓醫師評估近視的進展。auto-K 的目的是為了得到驗配鏡片時所需要的角膜弧度，Topo 可幫助我們評估角膜完整度，是否有圓錐角膜，以及日後追蹤配戴後角膜的圖形。Corneal diameter 只是一個參考值，可以預估 initial 鏡片的大小，省下一點驗配的時間。目前許多孩子都有 dry eye，所以 Schirmer 是一定要做的。

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