眼科

如何有效減緩近視

莊怡群 (內容取自教授醫學會演講稿) 2017/3/26

主題: 今天要討論的主題是如何有效減緩近視。首先我會討論近視的成因，接著針對散長效型瞳劑阿托品以ATOM研究系列的結果及國人使用阿托品的習性投出一些想法。最後，我會花一點時間思考目前有效的其他治療選擇。

不可逆的視力惡化是幾乎每一位高度近視患者都無法避免的宿命。我們都知道近視患者的年齡越小，每年增加近視的速度越快，而年紀越小開始近視，其增加的年數越多，最終的度數也越深。當Axial length 大於29mm，近視度數超過一千五百度，鬥雞眼(myopia strabismus fixus) 的發生機率便會大幅增加。

在現在這個科技爆炸，充斥著電子產品的世代，近視盛行率正在攀升，而近視發生年齡層也明顯下降。家長再也不能等學校發通知單才求診，因為平板或手機的使用，許多孩子在還尚未入學前就已經罹患可觀的近視度數；也就是說，許多年輕家長或祖父母都還不知道這些『電子保母』的威力。因此，在此也希望眼科醫師在忙碌的門診閒暇還能夠『雞婆』一點，增加宣導。

近視的成因: 近視無法歸咎於一兩個原因，也不能單純說是先天遺傳或後天失調。造成近視形成及惡化的因素可能有那些呢? 第一、人種因素: 根據澳洲的研究報導，在11到15歲族群裡，東亞的孩童比白種人近視機率多出8 倍。亞洲人戶外活動遠遠少於白種人，因此亞洲人閱讀時間也就相對的加長了。近視要歸咎於基因還是環境因素?還是，先天不足，後天又失調? 第二、一年級的屈光:CLEERE study發現，在尚未近視的一年級小學生中，遠視少於75度的孩子在八年級時成為近視的機率增高。一年級的屈光度不能當作近視的成因，但是可以當作跟病人解釋時的一個指標:六歲以前，散瞳後的遠視不達75度以上的小朋友，一定要注意近視的預防。 第三、家長的背景: 兩位父母都罹患近視的學齡兒童中，近視發生的機率增加六倍。有近視父母的孩童近視進展的速度又比較快。而一年級時遠視少於75度，而又擁有近視父母的話，罹患近視的機率會再加成。第四、閱讀/近距離工作: 不管是何種人種，父母是否近視，近距離工作都會造成近視的形成及惡化。臨床上的觀察，閱讀書籍和使用電子產品對於近視發展的影響力不相上下。值得注意的是，連續使用時間 (duration)，而不是總時數(total time)是近視惡化的主要決定因素。所以望遠凝視是一個很重要的動作，建議近視患者要用計時器，看書或寫作業一陣子之後就要抬抬頭看房間裡最遠的角落(或是窗外)，或是起身走一下。而年紀越輕，近距離工作的時間要越短，例如說兩歲以前盡量不要閱讀，手機及平板禁止使用，邊看IPAD影片邊吃飯的習慣一定要遏止。曾經有一個前來求診的孩子才兩歲左右就近視兩百度。而後眼軸持續加長，散瞳後近視度數持續加深。媽媽告訴我孩子並沒有閱讀、看電視或IPAD的習慣，百思不解為何孩子會如此加深近視，但是最後終於讓我問出癥結所在。原來這位年輕媽媽是購物網的經營者，每次上網時都抱著孩子一起，孩子也跟著接受螢幕的刺激，一次時間可能長達兩個小時之久。找出原因之後我建議她上網時將孩子轉向朝她，神奇的，近視惡化的現象竟然停止了。至於看近距離，閱讀距離小於30公分比超過30公分的的近視進展快許多，尤其是如果家長也近視的話。 第五、戶外活動: 戶外活動可能有助於近視的延緩。近視患者的父母顯著得較少固定帶孩子出門。而兩位父母都近視的小孩如果增多戶外活動時間對他們的近視減緩又比其他小孩有幫助。所以要鼓勵近視父母多帶孩子出門。另外值得提的是，近視的預防和曝曬在太陽光下的時數有直接的關聯性，而與做什麼活動或運動沒有任何關聯。所以，只要坐在太陽下，即使是閉目養神，也可以抑制近視。或許，頻繁的戶外教學或是不需要用黑板時到操場上課是教育局或學校可以發展的方向，而不是裸視0.9以下就發視力單，逼得孩子和家長無所適從，也徒增了孩子點錯散瞳劑的機率。第六、相對周邊屈光不正: 動物實驗證實，周邊視網膜的屈光度比視中心的屈光度更能夠決定眼球的增長速度及近視的發展。許多學者認為，角膜塑型片抑制近視的作用要歸功於配戴後所形成的相對周邊近視。

近視的治療: 2016年Ophthalmology發表的meta-analysis提出，Atropine是唯一能夠達到高效能抑制近視的方法。改變周邊屈光度的隱形眼鏡或眼鏡則可以達到中效能效果。而戶外運動(每周14至15小時) 及多焦鏡片可以達到低效能效果。 這個大型研究另外有個兩個重要結論。一是東方人對於近視治療的反應比西方人顯著。二是大部分近視治療的效果在第一年最為顯著，治療第二第三年的效果會降低。以這份報告看來，阿托品似乎拔了頭籌。但是這份研究局限於隨機分派臨床試驗(randomized clinical trial)，與現實生活中患者的配合度有一段差距。阿托品雖然看似有效，但是高濃度藥劑所造成的副作用眾所皆知，常常遭到孩童拒點；而其負面消息如青光眼、白內障及黃斑部病變的疑慮也往往讓家長聞之卻步。眼科醫師看到學童拿著學校通知單求診時，可能直接就開立阿托品，但是通知單交回學校了之後離下一次發通知單的時間又相差好幾個月。台灣孩童點阿托品的頻率往往就像學校發視力通知單的頻率一樣，三天捕魚兩天曬網，時點時不點。這樣的點法會發生什麼後果呢?

阿托品的近代研究ATOM 1, 2, 3讓我們對於這個藥劑的效用及「後作用力」有了相當的認知。ATOM1 Phase1 證實1%阿托品能夠有效的控制近視，兩年的使用減少了0.92D的近視進展。ATOM 2 phase 1比較0.5%、0.1%及0.01%的阿托品效用，兩年期間，近視的進展分別是0.30、0.38及0.49 D。ATOM1 & 2 Phase2探討阿托品停藥一年後，近視的反彈現象。在停藥一年後，1%、0.5%、0.1% 及0.01%阿托品使用者分別增加了1.14、0.87、0.68及 0.28屈光度(相當於訪間的114、87、68及28度)。雖然在第三年藥物停止時，所有的阿托品治療組仍然比安慰劑控制組近視度數淺，然而由圖表可以發現，阿托品濃度越高，停藥一年後的最終近視度數越高。如果將線性回歸再做延展，是否可以預期停藥兩年後1% 阿托品組的近視度數可能會超過安慰組? 高濃度阿托品療效似乎優於中低濃度阿托品，但是在日常生活中，選擇治療時，必須將phase 2停藥後的結果列入考量。高濃度阿托品往往因為它的高副作用增加停藥的機率，而時點時不點的用法卻反而可能害得學童的近視不退反增。阿托品就像一隻兩刄的刀，一端是治療的刃，另一端又是傷人的刃。台灣地區6至18歲近視盛行率（1986-2010年）台灣應該是全世界眼科醫師開立阿托品比例最高的國家，但是有了阿托品這個利器，為什麼我們在門診還是看到這麼多的高度近視?而且根據衛署的報導，台灣學童的近視不降反增?

曾經有人提出，點阿托品三年後，其控制近視的效果是持久的，因此有一段時間我讓患者在三年後選擇停藥。追蹤結果證明，許多停了藥的患者近視度數快速攀升；反之，選擇繼續點藥的患者才能真正有效控制近視。我現在不再給患者三年後停藥的選項，在考慮用藥時我會提示我的患者:選擇阿托品就像踏上一條不歸路，不要輕易嘗試，一旦開始使用了，除非有非停不可的原因，否則不要考慮停藥。建議停藥的年紀是18 歲高中畢業那年，藥水的頻率和濃度都可以調整，但是就是別驟然停止。在此呼籲各位醫師百忙中跟病人及家長討論停藥後可能發生的近視反彈問題。個人觀點，如果不能確保患者能夠持續點藥，還是不要輕易建議開始點藥治療。最後，雖然很多家長常常信誓旦旦地認為只要能有效控制近視，他們一定能夠執行這項點藥行動，但是事實上並非如此，一篇負面消息就可以耗損一群可觀的病人。十年前我開始將我阿托品的患者治療前先照眼底，量眼壓。隨後如果可能的話，一年照一次眼底。如果有患者提出疑慮，我會詳加解釋，勸退他們停藥的意念。

阿托品藥水應該採用何種濃度才是呢?阿托品的副作用與其濃度的高低成正比。對於患者而言，可能最明顯的副作用是怕光及近距離視力模糊。但是我想說，其實阿托品最大的副作用是停藥後近視的反彈。阿托品的使用濃度見仁見智，也因人而異。不一定度數深的患者就一定對低濃度的藥水沒有反應。根據ATOM，也許一開始給0.01%的濃度就夠了。它的優點是；因為副作用低，停藥機率也相對降低，而停藥後的反彈反應也最低。但是有些院所改藥比登山難，沒有太多的濃度選項。因此開立的濃度及點藥的頻率要由醫師做個別評判。研究顯示，台灣地區2000-2007年眼科醫師開立阿托品的比例越來越高，但是濃度有逐漸降低的趨勢。

角膜塑型片: 由於角膜塑型片驗配以後的電腦驗光幾乎完全無法採信，因此只能靠眼軸長度來評判近視是否加深。以眼軸的數據看來，角膜塑型片平均一年可以減緩將近0.50D的進展。角膜塑型片的優點除了能夠有效控制近視以外，還包括白天可以不戴眼鏡，對於很多學齡孩童是一個不錯的選項。也因為這個優點，病人的配合度很高。當然，費用高，不是所有人都能負擔的，而角膜感染風險的告知及配戴的衛教都是醫師必須善盡的職責。停戴以後是否如阿托品有度數遽增的現象?目前並沒有報告，有待進一步的研究。在門診如果角膜塑型片驗配後度數持續加深，我建議一周點一次阿托品，目前大部分這樣雙管齊下的患者效果都不錯。可以試試。

總結: 由於近視的後遺症囊括幾乎所有眼科的次專科，包括視網膜、青光眼及斜視等，因此近視的控制應該是所有眼科醫師都要竭力追求的目標。

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