眼科

早產兒視網膜病變

作者：蔡翔翎 醫師

早產兒視網膜病變是一種發生於早產兒眼睛內不正常視網膜血管增生所引發的病變，1942年以前,由於早產存活率低,這個疾病還不為大家所知。近年來,由於低體重早產兒照護的進步,早產兒視膜病變的發生率卻也因此逐漸增加。在台灣, 每年有上千個早產兒視網膜病變的發生,雖然大部分度輕微且會自行消退,但嚴重的病例亦可能造成網膜剝離甚至失明。而且早產兒即使沒有視網膜病變的發生, 長大後產屈光異常(高度近視、散光)、弱視、斜視及青光眼的機會仍較足月產的寶寶來得高，因此定期的眼科檢查也相當重要。

一、眼睛的構造及功能

眼睛的構造及功能就好比一台照相機,眼睛前段的角膜及水晶體就相當於鏡頭 負對焦,曈孔就猶如相機的光圈以調節適度的光量;而視網膜則好比是底片,負責感光接收影像，如果視網膜失去正常的構造及功能就好像一部沒有良好底片的相機,所看的自然是極不清楚的影像,最壞甚至可能無法感光也就是失明。正常發 育的視網膜上，血管以供應氧氣及養分給視網膜,這些血管在受孕後第四個月由視神經開始向外呈放射狀的成長,約在第八個月時可長到鼻側的末端,而顳側的視膜血管由於距離較遠，約在第十個月(足月產)時發育完成。(圖一)

二、早產兒的眼睛

早產兒視網膜病變的可能危險因子有很多,目前較為確定的包含了低出生體重(小於1500 克)、低出生週數(小於32週)、長時間高濃度的輔助用氧氣。其他可能的危險因子包括:腦內出血、呼吸窘迫症、敗血症及多胞胎等。

而早產兒視網膜病變的病理機轉可能與氧氣的調控息息相關,當胎兒在母體內,是處於一個相對低氧環境,當胎兒提早出生,未成熟的視網膜提早接觸到較高濃度的氧氣,而未成熟的視網膜血管可能因此停止生長,而週邊視網膜在缺氧的狀況下會刺激眼內產生血管內皮生長因子(VEGF),促使血管異常增生及纖維化的增生,最嚴重更可能導致玻璃體出血、視網膜剝離而失明。所幸這種嚴重的病變只發生在少數的早產兒身上(約佔3%)，絕大多數的早產兒即使有視網膜病變,通常多為程度輕微而會自然消退。隨著早產兒照護的進步,以及眼科醫師定期的眼底追蹤檢查,現在因而失明的不幸案例已大幅減少。

三、早產兒的視網膜檢查

由於早產兒視網膜病變初期無法由嬰兒外觀看出,可能要到疾病後期才有瞳孔變白、斜視或眼球無法追蹤物體等徵象,所以勢必依靠眼科醫師的早期視網膜篩檢,才能達到提早發現問題並及時治療的目標。目前文獻上建議的篩檢對象,為出生體重小於1500公克,和出生週數小於32週的新生兒。至於出生週數大於32週，小於36週合併有出生體重低於2500克或子宮內生長遲滯或病程不順利或曾接受氧氣治療之早產兒,小兒科醫師也會視需要請眼科醫師進行檢查。

四、檢查時機

1.若出生滿28週者,於出生後四週時進行眼底檢查。
2.而出生週數不足28週者,於出生後孕齡滿31週時實施篩檢
3.眼科醫師會根據檢查狀況決定後續追蹤的時間,直到確認視網膜血管發展完全為止

五、早產兒的視網膜病變分期

目前對於早產兒視網膜病變 ，依其嚴重程度可分為五期。(圖二)

第一期為在有血管發育的視與無血管的視網膜間,有一白色、平坦的分界。

第二期為上述分界線隆起,可看出高度及寬度。對於有變化的早產兒多為第一、二期輕度變化,且大多會自行消退。

第三期的病變為異常的血管往玻璃體增生,如果同時合併有視網膜後極部血管的擴張扭曲(plus disease;加重期疾病) ,那麼進一步惡化到纖錐化增殖引起視膜剝離的可能性可能高達一半,目前可以利用冷凍或雷射(現今的主流治療)的方法，降低其失明的機會，而少數治療效果不佳或疾病進展快速的早產兒可能進展到第四期

第四期部分視網膜剝離及第五期(完全視網膜剝離) ,一旦進行或第五期,通常都需要進行大規模的手術(鞏膜扣壓術或玻璃體切除術) ,但是視力恢復的效果通常也不理想,所以眼科醫師所扮演重要的角色就是及時發現第三期需治療的早產兒,以降低進展到第四或第五期的機會

六、早產兒視網膜病變的治療

(1)雷射與冷凍治療

目前証實最有效的治療方法為雷射或冷凍治療。雷射或冷凍治療的作用原理是 破壞視網膜週邊血管正常發育的區域,以減少不正常的新生血管增生,一旦發現有 第三期合併有後極部血管擴張及扭曲(加重期) ,就要考慮進行治療由於雷射治療對新生兒呼或心跳減緩較冷凍治療為少、且疼痛感也較輕微,目前為主流的治療方式。即便如此,上述兩種方式由於會破壞週邊視網膜,可能會造成日後視野較為 狹窄的缺點,但其目的皆為了維護視網膜後極部所負責的中心、清晰的視力。 另外若疾病進展到第四或第五期並有視網膜剝離時,眼科醫師會依狀況選擇合適的手術進行,治療選擇包含有鞏膜扣壓術或玻璃體切除術(有時加上水晶體切除) ,眼科醫師會依狀況選擇合適的手術進行。

(2)抗血管內皮生長因子

研究顯示早產兒視網膜病變的眼有高濃度的血管內皮生長因子,而血管內皮生長因子和異常新生血管有直接關係,再加上雷射或冷凍治療潛在破壞性的缺點,所以玻璃體注射抗血管內皮生長因子以減少異常血管增生便顯得符合學理。由於玻璃體注射抗血管內皮生長因子已於老年性黃斑部病變有多年且穩定的臨床使用經驗,而且手術過程相較雷射或冷凍治療簡單,近來已有不少臨床研究報告顯示對早產兒視網膜病變療效良好,且未發現嚴重的短期副作用,但由於它對新生兒全身性的安全性影響尚不明瞭，仍是未來研究的一項重點。

結語

雖然早產兒的眼部照護十分耗費心力，但寶寶的視力發展和日後生活及學習相關，期望父母親和眼科醫師共同努力，孩子才不會輸在起跑點上，才有能力去面對人生的挑戰。