神經外科

小中風是不是過了就算了?

馬偕紀念醫院神經外科主治醫師 林瑞峰醫師

一.  案例: 56歲女性, 一日晚上在家中做菜時,突發性頭痛,頭暈短暫失去意識,由家人送至急診室, 在急診室意識清醒,右側肢體輕微麻木,無明顯肢體力量缺損.血壓210/110 mmHg, 後做電腦斷層檢查亦無明顯變化. 抽血檢查, 膽固醇指數偏高, 病人有高血壓病史, 無按時服藥, 在24小時後症狀消失. 經住院調整藥物及觀察後出院. 出院診斷為: 暫時性缺血性中風.

在此我們必須先介紹中風的分類,讓大家對此疾病的嚴重度有所認識,近幾十年來,對於中風疾病的分類有著幾種不同的建議 (Table 1).  但在對於幾種常見且重要的處理分類我們先將其分述如下. 

1.      TIA and Minor Stroke (暫時性缺血性中風及輕度中風): 此類病人為中風高危險群, 通常並沒有持續性的神經功能缺損. 此類病人需接受完整的檢查來找出所有可能的原因,檢查項目包括: 完整神經學檢查及病史追朔腦血管攝影檢查, 頸部動脈超音波(如有必要時加上血管攝影), 血液檢查, 若病人有心血管病史還需加上心臟檢查(例如: 心臟超音波). 也因為這是未來中風的高危險群, 我們更須對其有更高度的關注與治療.

2.      Major Stroke (大或稱主要中風): 這類病人有著持續性, 通常是嚴重的神經缺損. 對於此類的病人, 侵襲性的檢查很少被證明是值得的. 不管是否需要手術, 有些病人可能符合條件做積極, 及早的復健治療. 雖然有時候, 保守的治療是適合的治療方式. 當大腦本身的智力及個性區被破壞至不可逆或不可回復的傷害時, 且昏迷指數3, 並合併瞳孔放大時, 常常伴隨而來的是死亡或是植物人狀態.對於家屬及社會負擔很大.

3.      Deteriorating Stroke (不斷惡化的中風): 近1/3 的中風病人在進入醫院治療後,由於腦本身或是全身性的問題導致神經表現會惡化. 也因此, 在此領域上的研究也很重要, 也相對鼓勵研究者一旦有所突破就能夠中斷其不斷惡化的情況, 這對病患的預後有著很大幫助. 現在已知的是,盡早做適度的減壓手術, 血壓控制及腦灌流壓的維持對於控制病程有很大的幫助, 但是哪些病人具有此種特性仍然是需要研究的. 已知的是,大腦嚴重的水腫,或是進行性的栓塞, 均可視為還需不斷積極治療的病人.

4.      Young Stroke (年輕型的中風): 當中風病人小於45歲時, 中風就有著許多的原因,而很多都是可治療的. 年輕的病人通常有著較好的回復能力, 所以更完整的檢查來找出原因是需要的.

    再次強調的是, 臨床的診斷要盡可能的跟完整的檢查相結合, 掌握更多的資訊對於診斷與治療將更加有利. 對於暫時性缺血性中風及輕度中風(TIA and Minor Stroke), 絕對不可以因為病微而輕忽, 以免造成家人及社會成本的重大負擔. 以下詳細介紹暫時性缺血性中風(TIA) 讓大家對此有更進一步的認識.

二. TIA and Minor Stroke (暫時性缺血性中風及輕微中風)

    對於暫時性缺血性中風(TIA)而言, 其本身並非是一個嚴重的病症. 其症狀大多持續數分鐘, 但是其所隱含的意義卻是不容忽視. 因為其可能代表的是對於腦中風的一種警告. 時至今日, 暫時性缺血性中風(TIA)雖然可以被視為是一種血管性疾病的表現, 但是不應將其當作是中風的危險因子. 因為暫時性缺血性中風(TIA)有很多的原因要去考慮, 而非單純的腦中風而已. 值得注意的是有將近三分之二的中風病人之前曾有暫時性缺血性中風(TIA)的病史,　因為這顯示其有潛在的血管性疾病。而在其五年的風險中，也有２０％的缺血性中風發生率。而在另一種評估的標準是，在４８小時內有三次暫時性缺血性中風(TIA)的發作現象時，在未來的數天內將有２０％中風的機會。

    然而只有少數人能夠在疾病正在發作時就診，所以此診斷大都是由病史及身旁的目擊者觀察及敘述的結論。而在一項大型的研究中指出，只有三分之一的病人被正確診斷出此一疾病。也有三分之一至二分之一的病人被錯誤診斷此一疾病。由此可以看出要診斷出此一疾病的困難，而這也更顯得需要了解此一疾病的重要性。先列出暫時性缺血性中風(TIA)的症狀於Table 2，讓讀者能夠了解。　

    而為讓大家能更加清楚，就從暫時性缺血性中風(TIA)的分類開始介紹。

對於暫時性缺血性中風(TIA)的基本認識是其症狀在一個小時內，最多２４小時內其神經學上的症狀要完全消失。而若是持續至三個星期才消失的話，被稱為可恢復的缺血性神經缺陷(RIND)。

一, 頸動脈型：

1.有些疾病或症狀會有類似暫時性缺血性中風(TIA)的徵象，須先對此有所了解後才做更好的處理。我們必須要先鑑別診斷的是，腦內局部的癲癇，偏頭痛，顱內腫瘤或血塊，昏厥。對於腦內局部的癲癇，可以用腦波圖做鑑別診斷。偏頭痛可能有局部症狀，通常是視覺上的暫時症狀。有時會持續２０至６０分鐘。當然有些偏頭痛是來自血管性的因素，但是不能被歸為暫時性缺血性中風(TIA)。對於顱內腫塊(腫瘤，膿瘍及外傷引起的血塊)，其所引起的神經缺損會一直持續，不會消失。當這樣的情況出現時，須以電腦斷層來輔助檢查。　

2.要確認是哪一條血管造成的缺血性症狀, 可以由症狀來診斷. 舉例而言, 暫時性的單側眼失明提示眼動脈的因素. 大腦半球的症狀, 如單側麻木無力, 發音困難, 及視野障礙, 則要注意中大腦動脈的因素. 當感覺異常表現在單側下肢時, 則要注意是前大腦動脈的影響. 而視野缺損則要注意是後大腦動脈的情況. 而單純的運動或是感覺上的異常則要想到是輕微中風的可能性. 而腦幹或是小腦的症狀則須注意是脊椎基底動脈的因素.

3.血液的疾病, 血流速度的影響, 及代謝異常都可能造成暫時性的神經異常而引發暫時性缺血性中風(TIA). 這時實驗室的檢查結果就很重要.

4.當症狀持續超過24小時後, 就不能被稱為暫時性缺血性中風(TIA). 必須要考慮的是是否有腫塊的影響, 可回復的神經缺損或是完全性的中風. 電腦斷層不一定會顯現出缺血病灶.

5.更須要注意的是心臟方面的問題, 心臟瓣膜, 或是顫動是常見的因素. 血管攝影應該要施行, 試著找出原因, 有可能是頸動脈狹窄或阻塞, 如果是此原因, 可以透過手術移除頸動脈的阻塞因素. 如果病患拒絕手術或是不適合手術, 可以服用抗凝血, 或是抗血小板的製劑. 如果阻塞的地方是在腦內, 除非是在大血管, 不然可以服用抗凝血, 或是抗血小板的製劑. 如果是在大血管, 又有繼發性腦腫的情況發生時, 有可能須施行減壓手術, 配合藥物及输液治療. 要注意的是, 要控制好血壓. 25% 暫時性缺血性中風會發展成腦梗塞, 其餘的有可能會有暫時性缺血性中風的多次發作, 但是沒有一個檢查可以預測會發展成何者. 此外, 有約5至10%的暫時性缺血性中風找不到原因.

二, 脊椎基底動脈型：

1.如果暫時性缺血性中風是發生在脊椎基底動脈, 那臨床檢查及電腦斷層必是正常. 如果小腦, 腦幹症狀持續超過24小時, 就必須想到是中風或是腫塊(腫瘤或是動脈瘤), 如果中風確定發生, 電腦斷層上會在腦幹, 後枕部, 視丘或小腦顯示出較暗的顯影 (hypodense), 然而也可能是正常的影像. 如果臨床證據確認病人中風而電腦斷層正常, 要考慮輕微中風. 另外在後顱窩的輕微中風也是很難由電腦斷層上發現的.

2.臨床證據確認病人中風而電腦斷層正常, 在後顱窩中一定要查脊椎基底動脈, 脊椎動脈. 在休息及運動後量兩手血壓. 在此情況兩手收縮壓差距20mmHg 是常見的情形. 這表示有動脈狹窄或是阻塞的情形. 須要做血管攝影進一步診斷. 有時手術重建血管是必要的.

3.如果症狀是在頭部的動作後發生的. 則要想到是頭頸部交接處或是頸部的問題. 要做頸部X光及神經傳導的檢查. 還要再詢問病人有關脊椎的病史.

4.雖然對脊椎基底動脈的暫時性缺血性中風而言, 比起頸動脈型較少造成腦中風的情形. 不論是否要施行手術或是服用抗血小板及抗凝血製劑, 血管攝影是必須做的檢查.

　　而對於此兩種型態的症候群在鑑別診斷上的分辨，將是一大課題. 對於各血管所支配部位所產生的症狀上的了解有助於鑑別診斷。然而，有時鑑別診斷是困難的。舉例而言，當病人有發聲模糊以及視野缺損時，是很難做鑑別診斷的。即使如此，我們仍然需要努力學習，以其能夠做更好的診斷及治療。

Table 1. 建議的分類方式

Table 2 暫時性缺血性中風臨床症狀