消化科系

胃腸肝膽科 資深主治醫師 林楊笙

前言

肝纖化的評估與提早診斷，對慢性肝炎患者至關重要。長期追蹤研究發現肝纖維化程度與病人慢性肝炎併發症 (RR = 1.07, 95% CI 1.03-1.11)、肝癌發生率（RR= 1.11, 95%CI 1.05-1.18）、死亡率相關（RR= 1.22，95% CI 1.05-1.43)。

過去評估肝臟纖維化以肝切片( liver biopsy)為黃金標準，病理上以Metavir system來區分維纖化的程度，F2以上代表顯著的纖維化(significant fibrosis），臨床上宜積極的採取界入措施與追蹤。F4以上代表的是後期的纖維化（advanced fibrosis）或肝硬化前期（pre-cirrhosis）。

然而，肝切片有許多缺點：(1)侵襲性檢查；(2)罕見但嚴重併發生(0.5%)；(3)取樣誤差(sampling error)與病理醫師判讀上的差異(intra- & inter-observer variation)。隨著科技的進展，我們多了幾項非侵入性的診斷肝纖維化的工具，這邊只介紹常用的肝維維掃描儀(TE, Tissue Elastography)及高頻超音波(ARFI, Acoustic Radiation Force Impulse)較常用。

肝維維掃描儀 (TE, Tissue Elastography)

TE透過探頭發出低頻率(50Hz)低幅音波，偵測皮下2.5-6.5公分之傳導速度，轉換出此距離內組織彈性，測量範圍界於2.5至75kPa。比較常用的臨界值界定為：(1)F≥2：7 kPa，70%的靈敏度和84%特異性；(2) F =4：11-14 kPa，靈敏度87%，特異性為91%。亞洲人群為主的研究中提出，慢性B肝炎造成的肝硬化，臨界值下修至9.0-10kPa較為恰當。

TE除了非侵襲性之優點外，比傳統肝切片超過100倍的測量組織量，可重複操作都是臨床上的特性與優勢，同時有良好的觀察者一致性。然而，在過度肥胖、腹水、肝腫瘤及肋間隙過小者不易測量。同時，對於非纖化(F0)與輕微纖維化(F1)的準確性仍有待增進。肝功能異常的情況下，可能會高估肝纖維化程度。目前已新的XL探頭，試圖改善在肥胖患者的準確度。

執行檢查時應排除心肺疾病患者，同時病人應該禁至少四小時。其它會影響肝臟硬度的因素在測量前需留意，包括：(1)急性或慢性肝炎(inflammation)； (2)血容量(blood volume)；(3) 肝臟灌注(liver perfusion)；(4)脂肪浸潤 (fatty infiltration)；(5)膽汁淤積(cholestasis)；(6)心衰竭/中心靜脈壓(heart failure/central venous pressure)；(7)禁食時間。

高頻超音波 (ARFI, Acoustic Radiation Force Impulse)

ARFI為另一測量剪切波(shear wave)的工具，與TE相比較的優點是，便捷性與準確性。病人可以在檢查同一天 安排傳統超音波與肝臟纖維化的測量。同時，ARFI測量時有較低的測量失敗率（2.1% vs.6.6%，也比較不會受到 腹水與過度肥胖的影響。ARFI已廣泛應用在慢性C肝、慢性B肝、非酒精性脂肪，以及酒精肝的纖維化測量。比較常用的臨界值界定為：(1)F≥2：1.34m/s，靈敏度79％，特異性85％；(2)F≥3：1.55 m/s，靈敏度86％，特異性為86％；(3) F =4：1.80 m/s，靈敏度92%，特異性為86%。

具體的操作執行技巧與TE相似，在右肋間進行測量肝的第5或第8葉。通常會在病人正常呼吸的中期（避免深吸氣後屏氣）短暫屏氣或吐氣末期時測量，以提高測量的可重複性。然而，操作仍有幾項限制：測量的準確性與操作者經驗高度相關、測量範圍狹窄，限定佳臨界值的界定、高估活動性肝炎及過度肥胖患者纖維化程度。

總結

肝切片在取樣時容易有檢體不足的誤差，同時侵襲性檢查有潛在併發症的可能性。研究證據指出肝臟纖維化掃描儀，在診斷肝纖維達準確率80-90%。就臨床便捷性的考量，高頻超音波不失為定期追蹤、評估慢性肝炎纖維化程度的實用工具。

參考文獻

Lin, Y. S. (2017). Ultrasound Evaluation of Liver Fibrosis. Journal of medical ultrasound, 25(3), 127-129.