消化科系

胃腸肝膽科 資深主治醫師 朱正心

近年來由於國人逐漸偏向西方飲食的習慣，膽囊結石及膽道結石的流行率不斷的上升，而對於結石的形成原因機轉，目前仍不全然了解。在西方國家，膽汁中的膽固醇過度飽和，為形成的主要原因。在我們國家，則以膽道感染所造成的色素結石為主。

膽道是指肝內膽管匯流成左、右肝管，及總肝管後再匯合囊狀管而形成總膽管。所謂的膽道結石就是指上述管腔內有結石滯塞的現象。

病理成因

而就膽道結石的致病機轉來分析；可分為(1)原發性結石：少見於西方國家，而常見於東方民族併發膽道感染或寄生蟲感染後，並以色素結石為主；(2)次發性結石：絕大多數的膽道結石，在西方國家為原發於膽囊的膽固醇結石，所以10-15%膽囊膽固醇結石病人，可見總膽管結石；然而有總膽管結石者，卻有90%合併膽囊結石；(3)再發性結石：為膽囊切除術後或膽道截石術後，再發的色素性結石，膽道構造異常或膽汁滯留是其主因。

臨床診斷

膽道結石之臨床表徵為右上腹或上腹疼痛，經常伴隨噁心及嘔吐；漸增性或波動性黃疸，茶色尿及灰白便；進而發炎產生畏寒、發燒等症狀。由於臨床症狀表現多元，因此膽道結石可以特化表現為膽絞痛(biliary colic)、阻塞性黃疸、膽管炎、胰臟炎、及血膽症(hemobilia)。 診斷方法與工具，可藉由(1)血液檢驗，呈白血球增生、血清轉氨脢(GOT/GPT)和鹼性磷酸脢升高，甚至膽紅素或澱粉脢上升，而懷疑之。(2)腹部超音波檢查，常用來偵測肝膽管結石的第一線診斷工具，因為它方便且非侵襲性；當肝膽管因結石出現膽汁滯留時，膽管會出現擴張，膽囊飽脹，甚至直視到結石位置及大小。(3)核子同位素膽道攝影：這是一種高敏感(85-90%)的功能性檢查，當結石阻塞囊狀管或肝膽道時，會出現顯影及排空延遲(delay emptying)，甚至無法造影。(4)電腦斷層攝影：在西方國家，最常用來了解肝膽管構造和結石性質，主要著眼於西方病人體型肥胖，腹部超音波檢查於診斷上較受限制；但電腦斷層檢查的技術與設備層面複雜性高，有方便性不足和費用高的缺點，而且結石太小，往往易有診斷上誤差。(5)核磁共振膽胰管造影(MRCP)：目前已漸被接受為另一種不具侵犯性的檢查，而可以清楚顯示膽胰管之解剖構造，但無法做治療性處置是其缺憾。(6)經皮穿肝膽道攝影(PTC)：顧名思義，它是從體表藉細針穿刺肝膽管，再打顯影劑以便查出病變阻塞原因，但檢查具侵犯性，傷口疼痛且易內出血，是其缺點。(7)內視鏡逆行性膽胰管造影(ERCP)：這是目前最常使用的診斷方法，乃藉由十二指腸鏡導引至十二指腸乳頭(膽胰管開口)，再經內置導管放入膽、胰管內，並施打顯影劑來顯現結石或阻塞的位置和病因。

由於結石大小、單一或多個、阻塞位置各異、膽道感染有無、而有不同的臨床症狀表現，因此需要會診專科醫師，慎選必要之診斷方法與工具，才不會費了勁卻得不到最好結果，既傷財又傷身。

治療

膽管結石的臨床表現多元，而且合併症有無，病人的年齡，全身性或系統性箇疾 (例如：糖尿病、尿毒症、肝硬化…) 的存在與否，都可能影響所採取的治療方式，目前膽管結石治療可採行(1) 一般性治療；例如：飲食衛教、靜脈輸液、抗生素投予；(2) 內科性治療：口服性結石溶解劑，體外震波碎石術，經皮穿肝膽道取石術，內視鏡十二指腸乳頭切開術(EPT)；(3) 外科手術：如膽管切開併取石，甚至肝膽管或肝葉切除。

由於近年來醫學的進步，除非是複雜性或特殊困難性的肝膽管結石，例如巨大型結石(大於3 公分)且無法機械式碎石、內陷型乳頭憩室或膽道狹窄合併結石者。否則絕大多數的肝膽管結石，已被上述內科性治療所取代；本文在此就現行治療方式加以進一步解說。

口服性結石溶解劑：一般針對膽固醇結石患者才有效，這一類口服性結石溶解劑有:CDCA, URSO。但若是多發性結石、結石大於1.2公分、懷孕、嚴重疾病、及重度肝功能不全，則為非適應症。體外震波碎石術：在本院的有限經驗裏，已能成功碎石，並從膽管排出，但仍有技術上和膽汁分泌的囿限，及易再發結石等問題須加以解決。

經皮穿肝膽道取石術(PTCS)：用針導管取道經皮穿肝進入膽管後，再給予擴張以形成人工膽道廔管，再採用膽道內視鏡(choledochoscope)及取石網(basket lithotriptor)，將結石取出；病人傷口疼痛，日常生活不便，侵入性感染，過程曠日費時是其缺點。

內視鏡十二指腸乳頭切開術(EPT)：運用十二指腸內視鏡先作膽道攝影，來了解結石大小、位置、及膽道構造，再以刮約肌刀作縱向切開十二指腸乳頭1-2 公分，使膽道口開展，以便作後續治療性取石；普通性結石如果小於1.5 公分，可以用一般性取石網完整的取出；但若是遇到巨大型或頑硬性結石時，則往往需動用機械式碎石器以竟其功，結石多寡並不是唯一決定因素。 膽道氣球是另一種截石工具，常用於不大於1公分的結石，及廓清已被機械式碎石後，尚存在膽管內的細小石頭。脈衝電氣碎石(electrolithotrity)須借用膽道子母鏡，並導入脈衝電氣碎石導管，於膽道內近接操作擊碎結石，再用水予以灌流清除之。

由於近年來醫學的長足進步，膽管結石採用內科式治療，已行成一種趨勢；尤其是藉由操作內視鏡，所衍生出的各式各樣治療結石方法，儼然已成為主流；而手術開刀，反而成為內科式治療失敗後及少數特殊情況下的選擇。用內視鏡術清除膽管結石，不只減輕病人手術之疼痛，降低住院天數及費用，甚至門診治療即可，毋需住院。可謂：「神鞭(內視鏡)既出，一手搞定」。 現實臨床上，若是病人罹患巨大型結石，膽道狹窄，敗血性休克，先天性膽管囊腫(choledochal cyst)，膽胰管匯流異常(AJPB)…等，無法以內科式治療之情況，外科手術治療結石亦具其必要性。

膽道結石在國內是一種常見疾病，而其臨床症狀表現多樣且易延誤診斷，需特別加以注意；平常飲食要清淡，少喝酒，多喝水，並控制體重，若有遇到問題時，請教專家醫師以提供協助，相信可以使您的健康獲得最大的保障。