神經科

認識糖尿病神經病變

馬偕醫院神經科資深主治醫師

林雅如醫師

• 糖尿病神經病變的盛行率
• 　　神經病變是糖尿病最常見的慢性併發症，亦為造成糖尿病患者殘障及產生多樣不適症狀的主要原因之一。其盛行率可由初期診斷糖尿病時的 7.5% 至 25 年後的50-60%。一般而言，糖尿病病期超過十年以上，約有四分之一的第二型糖尿病患者出現糖尿病多發性神經病變。
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• 那些人容易發生糖尿病神經病變?
• 　　與糖尿病神經病變發生有關的危險因子包括年齡、性別（男）、糖尿病期、血糖控制不良，以及合併眼底視網膜病變等。 但是與糖尿病是第一或第二型無關。糖尿病病程愈久，神經病變機會愈大。顯示血糖控制良好與否以及代謝產生的變化與致病機轉有密切關係。
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• 糖尿病神經病變之分類:
•     　糖尿病神經病變因為受影響的神經不同, 在臨床上表現的很多樣性。大致上分為以侵犯”感覺-運動-自律神經混合型”的對稱性多發性神經病變 (約占70-75%) 及局部性神經病變 (約佔25-30%)。其實，一個糖尿病病人可能出現不同種類的神經病變。另外臨床上尚可依有無症狀分成四期：
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• ○0期，無神經病變
• ○無症狀神經病變 (asymptomatic neuropathy)
• ○有症狀神經病變 (symptomatic neuropathy)
• ○殘疾神經病變 (disabling neuropathy)
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• 以下簡短介紹神經病變的常見表現:
• 一、多發性神經病變
• 　　佔所有糖尿病神經病變的75%，是最常見的神經病變。患者四肢末梢容易受侵犯，特別是腳趾與手指，症狀通常由腳趾開始出現，慢慢往上延伸。早期可能只有極輕微的感覺功能減退，手指及腳趾會出現類似"戴手套"、"穿襪子"的感覺喪失或疼痛，有些因足部感覺遲鈍、缺失，受傷傷口癒合不佳才發現；接著痛覺與溫度感覺會變得不敏感甚至消失，病人會有表皮痛、燒灼感、觸電感及麻木感，這種神經痛的現象在夜晚、天氣太冷或太熱時會更嚴重。隨著病程的演進，病人的平衡感變差，出現走路不穩。更嚴重時則會出現肌肉無力、萎縮(足踝無力、垂足)等現象。
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• 二、自主神經病變
• 　　糖尿病會引起自主神經的病變，可能出現流汗減少、性功能障礙、腸胃蠕動變慢（便秘、腹瀉等消化功能異常）、小便困難、姿勢性低血壓(站起來就頭昏眼花甚至暈倒）等問題。
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• 三、局部性神經病變或單一神經病變：
• 　　發生於顱神經（尤其是動眼神經及顏面神經）、近端神經（神經叢、神經根、坐骨神經）與四肢神經（手腕正中神經受壓迫所形成之腕隧道症候群最常見），通常發生於年齡較大的病人。
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• 顱神經病變
• 通常侵犯第3對顱神經（動眼神經），最初症狀為眼睛及前額疼痛，接著發生眼球運動麻痺、漸進性眼瞼下垂、複視等現象，但是瞳孔功能不會受影響。一般在幾週內會逐漸好轉（8週內約有72%的病人會自然恢復），完全恢復則需3-5個月的時間。
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• 神經叢病變
• 通常侵犯薦神經叢及股神經，以單側肢體受影響為主，病人出現不對稱性的疼痛，由腎部擴散到大腿前外側，常合併近端大腿肌肉群無力、萎縮。疼痛在幾星期內會減輕，當疼痛逐漸消失後，肌肉無力的情形也會開始慢慢改善，通常在18個月內可恢復正常。
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• 神經根病變
• 發生於單側的單一或數個神經，較常見於胸部及腹部，在數週內出現進行性的胸腹部劇烈疼痛(類似帶狀庖疹)，而且疼痛部位會出現感覺異常的現象，皮膚感覺消失，有時合併肌肉無力。病程較短，約數天到數週就會達到疾病的頂點，但疼痛症狀的消失約需4-12個月。
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• 四肢單一神經病變
• 出現於手腳的單一神經病變，常為急性發作，且伴隨著相當的疼痛，可能導致病人手腕或足部下垂，一般在6-12個月內會自行復原。以手腕正中神經受壓迫所形成之腕隧道症候群最常見。
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• 糖尿病神經病變之臨床及實驗室檢查

• 理學及神經學檢查
• 　　早期診斷及治療糖尿病的神經病變是很重要的。依美國糖尿病協會的建議，當診斷出糖尿病時，患者就應接受多發性神經病變的篩檢，隨後至少每年都要再評估一次。臨床醫師應對糖尿病神經病變的患者做一詳細的一般身體理學檢查及神經學檢查。特別注意對針刺（可用牙籤）、溫度（可利用冰的金屬湯匙或音叉）、振動（128 Hz 音叉）、Semmes-Weinstein 10克單纖維（monofilament）碰觸腳掌及腳背有無感覺變差，肌腱反射有無下降，肌肉有無萎縮或無力，足部是否有傷口或失養的變化。若能合併二項以上的檢查有>87%偵測糖尿病神經病變之靈敏度。對10克單纖維的觸覺及振動感覺喪失則可預測足部潰瘍。
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• 評估周邊神經功能的實驗室方法

1. 神經傳導速度檢查 (nerve conduction study, NCS)。神經傳導速度可做為診斷的參考。此檢查重複性最高，但與臨床相關性低。有症狀的病人神經傳導速度也可以是落在正常範圍。神經傳導速度也可用來鑑别神經病變的種類及作為縱向追踪的參考。
2. 感覺閾值測試 (quantitative sensory threshold testing, QST)。感覺閾值測試可提供更精細的感覺功能測試，測試小纖維感受神經，與痛感之神經病變有關。
3. 振動感受閾 (vibration perception threshold, VPT)，代表大纖維感覺神經，與糖尿病足部潰瘍發生率有密切關係。
4. 自律神經功能測試（如RR-interval variation，sympathetic skin response，傾斜床等）。自律神經功能測試的異常可能與糖尿病患的死亡率有關

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• 糖尿病神經病變的治療
• 　　主要治療目標在於：預防疾病形成(良好的血糖控制)、早期診斷、改善症狀、避免次發性合併症及輔導病患自我照顧。重點在於良好的病患教育， 幫助病患了解疾病可能造成的症狀以及清楚認識良好控制血糖的重要性，將血糖控制在正常範圍內，有助於延緩或預防周邊神經病變及其他併發症的發生（例如視網膜病變、腎臟病變等）。適當的足部護理及物理與藥物治療等等。
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1. 良好的血糖控制：一般而言飯前血糖儘量控制在120mg/dL左右，醣化血色素控制在8.0%以內。避免易引發周邊神經病變的危險因子，例如抽煙、酗酒等。
2. 手足的保護：特別是足部應儘量避免受刺激、傷害，例如可以戴手套、穿襪子來保暖、穿鞋前先檢查鞋中有否異物等，鞋子應透氣、合腳，避免穿尖頭或高跟的鞋子或是涼鞋，並應隨時檢視足部以免受傷而未察覺。不要去剪雞眼或挖腳皮的硬塊，避免使用除雞眼的貼布。剪指甲要小心，不要剪太深。
3. 適度的散步、伸展運動、局部按摩、溫水浸泡、促進血液循環；物理治療（低能雷射、紅外線照射、超短波等）。
4. 藥物治療：由醫師診斷開立維他命B12、止痛劑、抗癲癇藥或其他神經痛相關藥物服用。
5. 定期接受醫師檢查（神經傳導或神經學與腳部理學檢查），明瞭糖尿病神經病變的症狀，早期治療，避免合併症發生。