高危險妊娠症學科

前置胎盤

什麼是前置胎盤?

一般正常懷孕時，胎盤是附著在子宮腔前壁、後壁或頂部位置；通常是會隨著懷孕週數的增加而往子宮頂部方向移動，並不是胎盤真的會自己動，而是子宮隨週數變大，胎盤主要部位也跟著向上提昇了。而前置胎盤顧名思義，就是過了二十週以後胎盤位置仍然太低而擋住子宮頸口，一般可以分為下列幾種狀況1.完全性前置胎盤︰胎盤完全蓋住子宮頸內口。2.部份性前置胎盤︰胎盤蓋住部分子宮頸內口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤蓋住子宮頸內口的邊緣部份。4.低位性胎盤: 胎盤並未蓋住子宮內口，但位於子宮下段，離子宮頸內口很近，部份性以及完全性前置胎盤，這種情況對於自然生產是很危險的，因為胎兒出生，子宮頸打開後胎盤若先剝離的話，會引起大量出血；另一方面，前置胎盤通常必須注意有植入性胎盤的可能性，若是嚴重的植入性胎盤則因為不易止血而有較高的併發症及死亡率。所以若是在三十週後胎盤還蓋在子宮頸口，就必須特別注意發生前置胎盤的併發症，尤其是產前出血的機率比較高。

哪些孕婦比較常見呢?

多次生產、曾接受人工流產手術，前胎剖腹產，或其他子宮手術都是重要的危險因子，這可能與早先的內膜受傷有關。廣泛而薄的胎盤(如膜性胎盤)，也很可能為了獲取足夠的血液供應而合併前置胎盤；多胎懷孕的大胎盤合併前置胎盤的發生率比單胎懷孕高出2倍，另外，子宮異常、延遲排卵，不正胎位也都是危險因子。發生率約千分之五左右。

會出現哪些情況須緊急就醫?

懷孕二十週後的產前出血是前置胎盤的基本症狀。只要有出血症狀出現都應該到醫院就醫接受進一步評估。典型的情形是在妊娠32週之後出現的無痛性陰道出血(約佔70-80%)，此時是因為子宮下段變薄而牽扯到胎盤附著的位置。通常子宮是鬆弛、柔軟而無痛的，胎兒的先露部很高而且無法進入骨盆內口。胎勢可能出現斜位、橫位。其他出血因素還包括：缺乏支持的靜脈竇破裂、胎盤炎、因為陣痛使胎盤剝離。出血是胎盤的開放血管所流出的母體血，胎兒循環則是保持完整。出血通常被形容成是突然的、無痛的而且大量的，但有時剛開始時只是少量。出血量其實不容易估計，但很少會達到休克的程度，當然出血的頻率增加是會增加貧血及低血容性休克的危險；不管是不是初次出血，大都會自然停止。有20-30%的產婦出血時會合併產痛，其中有10%是因為胎盤的剝離所造成。此外雖然沒有出血，但有突發性腹痛、破水或是胎動降低的情形都應該緊急就醫。

對我或者寶寶會造成哪些不良影響呢?

    前置胎盤發生的出血是母體血，雖然出血量很少會達到休克的量，但如果無法有效止血或安胎失敗就需要終止妊娠讓胎兒提早出生，這樣才能確保母子健康，然而早產兒的機會就相對提高了。對母親來說，前置胎盤會造成產前出血之外，萬一合併有植入性胎盤(胎盤植入子宮肌肉層)或穿透性胎盤(胎盤不僅吃入子宮肌肉層還穿出子宮吃到膀胱壁)，這種情況常發生在前胎剖腹生產而這一胎有前置胎盤的孕婦身上。統計顯示一次前胎剖腹且本胎為前置胎盤者，有百分之二十五會有植入性胎盤；若二次前胎剖腹且本胎為前置胎盤者，植入性胎盤比例達百分之五十。這樣的病人不僅需要剖腹生產，而且剖腹生產失血量會很多，這類病人一半以上可能要同時切除子宮才能保命。對胎兒而言，母親產前出血可能造成胎兒貧血、缺氧，導致胎兒窘迫症、早產、體重過輕或腦性麻痺。

生活上應該注意哪些事情呢?

    有前置胎盤的媽咪因胎盤在子宮下段並蓋住子宮內口，該處血管叢多且不穩定，容易因震動或碰撞使血管破裂導致出血，所以在生活上應注意下列幾點：(l)先生應多加體貼，孕期暫時避免性行為或壓迫腹部的舉動。(2)在家多休息，避免搬重物、過度彎腰拖地等增加腹壓的活動，當然也不宜跳動。(3)嚴禁騎機車，容易因騎車時抖動發生出血或胎盤剝離。(4)在產檢時要避免內診或陰道超音波。(5)避免盆浴及洗溫泉。(6)注意每日胎動，一天胎動至少要十次以上，如果一整個上下午未察覺胎動，應到醫院檢查。(7)如果合併有妊娠高血壓，應該遵照妳的醫師指示控制好血壓。

有需要一定得剖腹生產嗎?

    除了低位性及部份邊緣性胎盤的孕婦可以進行陰道自然生產之外，幾乎所有前置胎盤的孕婦都需要剖腹生產。有時候遇到合併有植入性胎盤的情況，即使是剖腹生產對母親及胎兒都有相當的危險性存在。至於在什麼時機進行剖腹生產，醫師會考慮在降低母體與胎兒的危險性同時得到胎兒的最大成熟度之間做一個抉擇。

醫師您會為我做什麼?

    前置胎盤的治療目標，是得到胎兒的最大成熟度，且避免非預期的產前出血，以使母體與胎兒的危險性達到最小；此時，我們在選擇終止妊娠或等待胎兒更成熟，也就顯得格外重要；首先我們要確定的是懷孕週數。妊娠37週後胎兒的合併症比較少，但是，大量出血的機會卻也增加了。基本的步驟是住院觀察，因為住院比回家觀察有更佳的妊娠過程及更理想的胎兒體重。在住院期間，也應避免陰道指診，貧血時須要適時矯正處理。至於回家觀察的病人則應考慮到住家與醫院的距離、交通狀況、是否有可協助病人的家人在家等等。如果胎兒已經成熟，繼續期待治療而不施行剖腹產是不明智的處理方式，因為此後大量出血的機會將會增加。一般我們會採取剖腹生產：這是較安全的方法，如果胎兒已成熟，母親並無休克或胎兒窘迫時，其結果是相當理想的，不過要完全達到這個理想的情形不多。如果遇到不馬上妊娠中止是無法挽救胎兒或改善母親狀況時，必須迅速剖腹生產，在充足備血及全身麻醉下施行手術是大多是很安全的。娩出胎兒後，生下來的小孩須注意是否有失血現象。手術中如有大量出血，可能會考慮縫合及壓迫止血，內胯動脈(hypogastric artery)結紮，甚至在無法止血的情形時做子宮全切除。

對以後有影響嗎?

    ㄧ般產婦的預後極好，不過要注意的是有時會合併有植入性胎盤及胎盤早期剝離，這會影響預後，通常只有少數產婦需子宮切除甚至死亡。而胎兒的死亡原因主要是早產，而非貧血或缺氧，如果能在適當的時機終止妊娠，提供較好的新生兒看護品質，可使周產期死亡率下降至5-6%左右，如果胎兒能渡過新生兒期，那往後的情況跟一般的胎兒並沒有什麼不一樣。