外傷科

外傷性脊椎損傷 馬偕紀念醫院神經外科主治醫師 林瑞峰醫師 急診室……… 林醫師，這個病人工作時從二樓高摔下，意識清楚無內出血，下肢無力，肚臍以下無知覺， X-ray發現胸椎第十二節爆裂性骨折，CT 發現脊髓穿刺傷，請您會診 …… 這是急診室常見的場景………現在接下來對於脊髓損傷作一簡單且深入的介紹：脊髓損傷涵蓋頸、胸及高位腰椎，統稱為脊椎傷害(SPINAL CORD INJURY)。 在其餘腰椎方面現在也多被列入。 常見成因： 1. 脊椎骨折；異位；穿刺傷；大約90%的脊椎傷害為鈍傷且好發在C5~C6；T11~L1；T4~T6部位。 2. 從15英呎(4.572公尺)以上的高處摔下來會伴隨極大脊椎傷害發生率；在大於15歲的受害者中約20%會罹患脊椎傷害；大部份的脊椎傷害包括腰椎傷害。 如何診斷： 診斷常常延遲；這是因為在出現此類的傷害時，常常合併頭部外傷，及胸腹部挫傷，特別是出現在嚴重的頭部傷害及多處傷害，當有懷疑脊椎傷害時盡可能保護受傷的脊椎；常在墜樓車禍或脊椎旁的穿刺傷發生之後；總要聯想到會有脊椎傷害，觸摸脊椎部位是否會有壓痛感或腫賬，做理學檢查看看肢體是否無力或呈現癱瘓，表淺及深部感覺是否存在，是否有反射動作。然而這個對於第一線的救護人員而言，診斷實有難度，因為若是患者無意識狀態下，常無法正確診斷，故在救災現場一律是認為脊椎有潛在傷害，保護為第一原則，避免二度傷害。 描述脊椎傷害利用肌節(myotomes)和皮節(dermatomes)來定位受損的部位(常用的感覺定位：乳頭T4劍突T6肚膌T10恥骨T12；常用的肌節定位：肩部外展C5，肘部屈曲C5~C6，肘部伸展C7，手指屈曲C8，髖部屈曲L1~L2，膝部伸展L3~L4，膝部屈曲L4~L5~S1，腳趾屈曲S1~S2，肛門括約肌S2~S3~S4，這是可以作為參考的部位。脊椎末端位於L1~L2，若在L1~L2以下的脊椎傷害為cauda equina之神經根傷害。然而值得注意的是嚴重的腹腔內傷害可能掩蓋了脊椎傷害。 3.　脊椎性休克(spinal shock)：在受傷的末端沒有反射及隨意的動作，此現象可以在受傷後立即出現且為暫時性，一旦有些反射活性回復及沒有末端感覺及運動控制，此為完全性脊椎傷害且沒有任何明顯功能回復的改變，脊椎性休克(spinal shock)發生之後，薦椎反射(Sacral reflex)是最早恢復的，通常在二十四小時之內便可恢復。 4、 神經性休克(Neurologenic shock)：頸椎或上胸椎的傷害會造成交感神經活性喪失而導致低血壓，若在較高位的頸椎受損其低血壓會伴隨心搏過慢。 以上幾點可以作為診斷時的參考。在診斷上亦有下列工具及注意事項： 1. X光片：一張適當的頸椎X光片應該包括C1和T1，張開口照射之X光片可見到齒突(dens)，Swimmer’s view可見較下段的頸椎椎體，若第四頸椎以上之前軟組織厚度超過5 mm或大於椎體厚度1/2或以下大於一個椎體則推測頸椎前部結構有明顯的傷害。上縱膈腔變寬可能顯示有胸椎骨折，大部份特殊的影像可被電腦斷層或核磁共振所取代。 2. 電腦斷層：是一種有用的研究方法且應該適用在具有明顯頸椎疼痛或神經學上缺失的病人身上與X光片的發現是無關的，對於無法評估的多處外傷病人(如高速下的車禍或從高處墜下)應該從C1到T1做complete spiral電腦斷層檢查，結合頸椎X光片和電腦斷層可以確切地診斷所有高度懷疑的脊椎傷害。 3. 核磁共振用於有正常的電腦斷層檢查卻還是懷疑有病變的時候，是最好的方法用於診斷central cord syndrome。 4. 在高度懷疑脊椎傷害的病人在做胸腹部的電腦斷層時應該著重在胸腰椎的部份。此外，小朋友的脊椎和大人的脊椎在影像學上是不同的。 以下介紹各個部位之傷害及處理方式: 頸椎的特殊骨折: 1. Atlas處骨折：最常見的型式為posterior arch的伸展壓迫性骨折，是屬於穩定性骨折用頸圈固定治療。 2. Jefferson’s 骨折：由枕骨之condyles垂直下壓atlas及造成atlas向外側膨出是屬於不穩定骨折。 3. Odontoid process 骨折：八個禮拜牽引治療，最常見為不穩定性及non-union骨折，開刀接合是必要的。 4. Hangman’s 骨折：C2~C3過度伸展造成骨折和異位，牽引治療約六個禮拜。 5. C7~T1的異位：通常手術復位是必要的。 胸腰椎傷害: 大部份穩定性骨折採臥床和附木保守治療約8~12個禮拜，若為不穩定性骨折且合併不完全性脊椎傷害採手術接合是必要的。 一般的處理: 1. 為了預防或減少二次脊椎傷害需改正休克和缺氧的情況，因為頸椎的傷害會造成交感神經活性喪失而導致低血壓(Neurologenic shock)，把腳抬高，靜脈輸液輸注或給予Dopamine是必要的。 2. 在受傷的八小時之內給予高劑量類固醇(僅適用在鈍傷)，(Methyl-prednisolone 直接注射30 mg/Kg 之後每小時打5.4 mg/Kg 約持續23小時)，此處請注意，穿刺傷不可使用類固醇治療。四肢癱瘓的病人會有呼吸衰竭的危險性，早期的機械式呼吸器治療是必需的。 3. 在脊椎異位時，要復位和保持不動且要維持適當的姿勢與牽引。 4. 脊椎傷害後常發生癱瘓性腸阻塞此時鼻胃管的置入是必要的。 5. 穿刺傷時抗生素的給予是有用的，而三向導尿管的置入是必要的可以減少感染及促進訓練膀胱知覺能力。 6. 要定時翻身且維持良好的營養狀態及衛生習慣可以避免褥瘡產生，而且預防深部靜脈栓塞的方法為下肢加壓設備，皮下注射Heparin及靜脈辦膜過濾。 7. 脊椎性休克發生後之初期可能會產生抽慉，必要時給予藥物治療，Baclofen(作用在spinal level)，Dantrolene sodium(作用在muscle level)。 8. 定期使用靜脈注射泌尿系統顯影追蹤阻塞性泌尿病變。 9. 在受損的脊椎以下的部份因交感神經過度興奮而造成高血壓(自主性反射缺失)，此現象會因膀胱漲或其它腹腔內的情況引起。除去導致因素，如果必要時可給予nitroglycerides治療。 預後: 當病人為不完全脊椎損傷時，預後比完全損傷好 不完全脊椎傷害: 1、 脊椎前柱症候群：喪失溫痛覺但保留本體感覺。 2、 脊椎後柱症候群：喪失本體感覺但保留溫痛覺。 3、 Brown-Sequard 症候群(通常發生在穿刺傷)：受傷部位以下之同側本體覺喪失且呈現spastic paralysis，對側溫痛覺喪失。 4、 脊椎中央症候群：在老年人通常包括頸椎部位由於過度屈曲或過度伸展所導致四肢無力或癱瘓，上肢比下肢嚴重。 預後比較 1. 完全性脊柱橫切：預後最差且無有效的治療方法。 2. 部份的脊柱橫切：大部份的病人會改善，在穿刺傷中(特別是刀傷)許多病人能夠完全恢復。 然而，很多傷害在傷害發生時已經確立，醫師所作的在於適度的減少脊椎更進一步的傷害(減壓及清除血塊)，並且建立脊椎的穩定。使得脊髓神經能夠在一個穩定的環境下進步。 常見的錯誤(在有外傷史的病人)： 1. 上縱膈腔變寬：除了主動脈破裂還要想到脊椎受傷。 2. 不恰當的頸椎X光片，應該包括第一胸椎，考慮電腦斷層的適應性。 3. 當病人抱怨頸椎具有壓痛感，即使X光片是正常的也應該做電腦斷層檢查，同樣地，對於無法評估的多處外傷病人應該從C1到T1做complete C-spine電腦斷層檢查，如果你忘記此程序這將會是一件麻煩的事情。 4. 四肢癱瘓的病人入院時若呼吸穩定可能給予一錯誤訊息，因為入院後幾 個小時內可能發生快速意識不清合併呼吸衰竭，此時要考慮早期氣管插管。此外，spinal board用於保護脊椎是非常不舒服的，當病人完成影像學檢查和轉入加護病房治療後應盡速移除。 好了, 接下來我要去看會診了. 祝 平安