外傷科

【腹部創傷】
　一般外科 黃敦頌 醫師
　　腹部創傷為急診室常見之創傷形態，受傷初期症狀常不明顯，且傷勢會有持續性進行性之變化，單純的理學檢查無法馬上得到確定之診斷，在急診室之診療作業主要在發現有無腹部之創傷，若此創傷需立即手術治療則馬上進行手術。若創傷沒有立即威脅病患生命，則可利用輔助之診斷工具，確定受傷部位及傷勢。影響腹部創傷病人預後之因素有：創傷之機轉、受創傷之部位、受傷至就醫之時間、腹部以外相關之創傷以及病人心肺功能之變化。
　　由於腹部外傷常伴有其他部位之創傷，診斷較困難。有時受傷部位不在腹部也會發生腹內組織之傷害，如穿刺傷在前胸部第四肋骨以下，後胸部第七肋骨以下，由於橫膈膜向上移動的關係也會刺傷到腹內器官。又如其他部位之鈍傷，由於力量傳遞之作用也會影響到腹內組織。受傷後神智不清的病人，如腹部無明顯的外傷或瘀血，也會忽略腹內受傷之可能。在合併有其他外傷的病人如骨折，由於其所產生之疼痛常使病人忘記腹部疼痛而延遲診斷。
　　由於腹部外傷所造成的死亡率只佔外傷死亡的l/10左右。在鈍傷患者多併有其他部位之傷害而在穿透傷力面，由於穿刺到腹內大血管或由於腸道破裂引發之合併症而死亡。由於外傷後立即死亡的情況較為少見，因此急診病人如無明顯而出血不止的外傷，病人呼吸情況正常而血壓偏低休克的患者應該不必作其他之檢查直接送手術室作剖腹探查術。目前槍枝氾濫，而腹部受槍擊的比例佔一半以上，此類受害者只需作簡單快速的檢查後逕送手術室處理。
　　診斷儀器日新月異，常使醫師依靠其作確切的診斷後方才處理，因而忽略了臨床的警覺性與身體檢查的重要性。在任何外傷的病人，腹部身體檢查應為不可略的一部份。在病人血液動力不穩定時應儘快判斷是不是該打開腹部查看，而不是考慮作什麼樣的檢查來證明確定診斷。急診醫師的任務之一是快速判斷應不應該剖腹探查，而將正確診斷列入第二優先。診斷的工具很多，每一種診斷工具都有其適應性及其盲點，正確的選擇檢查的工具至為重要，萬不可亂槍打鳥非但浪費資源而且也會延誤診斷與治療的時間。
　　腹部外傷之急救和其他部位受傷的急救一樣，必需先穩定通氣道(airway)及呼吸狀態(breathing and ventilation)及循環狀態(circulation)後再作腹部的檢查，尤其在有穿刺傷時亦應先將ABC穩定後再處理傷口。在神智清楚的病人要仔細詢問病史及受傷之機轉，尤其在車禍的受傷者，首先要知道受傷者的位置是駕駛者或乘客，前、後座者有無繫安全帶。因為不同位置的乘者其受傷之部位可能不太一樣，如駕駛者有綁安全帶腹部受傷的機會很少，如未綁則約有5%的機會導致肝、脾或小腸破裂。前座的乘客如未綁安全帶由於其前方沒方向盤之關係使得腹部受傷之機會加大，約有13%之機會導致腹內器官受傷。如有綁安全帶，由於扭轉身體之力量使得腹部仍有受傷之機會。後座之乘客其腹部受傷之機會約為前座乘客的一半。摩托車駕駛發生車禍要看是直接衝撞還是側面碰到，由於摩托車無法吸收能量因此受傷較嚴重，常會使駕駛飛起來或碰到手把等，腹部傷害常很厲害。行人被車撞到時常先碰到腿部再由胸部或頭部碰到車或地上，因此行人受傷部位常包括頭、軀幹和膝以下。有任何二處有外傷一定要想到第三處也會受傷，不論何種車禍，頭、胸和四肢常會有明顯的受傷，在緊急處理後一定要想到腹部也可能受傷。

★症狀與徵候
　　腹部外傷所產生之後果不外乎出血與穿孔。出血是由於腹內實質器官如脾臟、肝臟、腸系膜撕裂所引起或由於大血管破裂而產生之大出血。通常出血對於腹膜之刺激較小，所產生的腹痛也不厲害，但會使得腹部腫脹，由出血量之多少，腹內出血約可分為三類：
1. 病人很快出血而死：多為大血管破裂或脾肝臟破裂嚴重或整個斷落。
2. 開始有休克，慢慢恢復內出血症狀：多由於肝脾破裂後初期急速出血引起休克，再由於腹內組織和血塊壓住出血部份使血流減慢的緣故。
3. 外傷後24小時後才產生休克之症狀：常見於實質器官破裂後，形成膜下血塊而止血，24小時後由於外膜破裂而形成大出血，或由於腹內血管為腸系膜血管出血，由於出血量少，人體之代償作用使得全身症狀不明顯，等到代償作用無法代償後再產生出血症狀。
腹內出血會產生腹脹及局部疼痛的症狀，疼痛常為持續性鈍鈍的痛，有時會輻射到肩膀，稱為Kehr's sign。如讓病人平躺，將臀部抬高十分鐘，如腹內有血會流向橫膈膜產生肩膀的疼痛，通常是左邊。如腹內血量較多會有移動性的鈍音(shifting dullness)。
腹內空腔器官破裂會使其內的空氣和內含物流到腹腔，由於內含物具有刺激性會產生腹膜刺激的疼痛及局部的腹膜炎症，由腔內溢出的空氣可能在數小時內無法在X光片子上看到，因此在初期的X光上未見有自由空氣(free air)並不表示沒有空腔器官破孔。一般言之，胃、十二指腸、大腸破裂，自由空氣較多也較易顯現而小腸破孔常需過一段時間方會表現出來。檢查腹部時如有局部的腹膜炎發生，如有木板樣僵直(board-like rigidity)，表示整個腹部都有空腔之溢出物刺激了，此時腸蠕動的聲音會聽不到稱為腹內靜音(silent abdomen)。有時腸壁受到創傷產生局部壞死，此時可能腹部無症狀，要到壞死部份穿孔才會突然產生疼痛，因此腹部的檢查必需經常重覆不能一次即斷定無傷害。

★診斷工具之選擇
1. 穿透傷
a. 槍傷：任何低於第四肋間的槍傷都要考慮到是否有腹內傷害，在照過腹部之前後照及側面X光確定子彈的位置後即應作剖腹探查術，據統計約有80%腹部之槍傷會進入腹內而其中95%會造成腹內組織之傷害。如果病患穩定可先作泌尿系統的攝影(IVP)，如情況不穩定則直接送入手術室作剖腹止血，並視情況在手術檯上作泌尿道攝影。如有直腸受傷之懷疑如病況穩定，應在術前作乙狀結腸鏡檢，如病況不穩定則可在手術中為之。
b. 其他尖銳物品割傷
(1) 前腹部刺入：1/3未穿破腹膜，1/3雖穿破腹膜但很小，只有1/3的病人需要手術治療。因此並非每個前腹刺傷的病患均要接受剖腹探查術，應打開傷口探查有無穿透肌膜。如無穿透肌膜只需作傷口擴創手術，如穿過肌膜，則利用此入作腹腔灌洗術，以其結果作是否剖腹探查的依據。在有休克、腹膜炎症狀，胃管內有血抽出或有便血，網膜或腹內組織外露或在X光上發現腹內有自由氣體存在時，不需作其他確認檢查，應儘快手術。
(2) 後軀幹刺入：尖銳物品自腰部背部刺入可能會傷及後腹腔之器官如胰臟、十二指腸、升降結腸或泌尿系統，如病人情況不穩定或有腹膜炎症狀則應立即手術。如在尿中有血時，在手術中應仔細查看泌尿系統或在手術檯上作泌尿系統的放射線攝影。如病人生命象徵穩定，腹部檢查正常，則應作電腦斷層檢查。必須要注意的是，如電腦斷層正常，仍要常常觀察病狀，因腹內空腔器官或橫膈膜破裂早期在電腦斷層常常顯示不出來。
2. 鈍傷：腹部鈍傷之診斷比較困難，如只依靠身體檢查其正確率差異很大。尤其當病人合併有腦部、脊髓或腹部外之損傷或是在酒醉、吸毒的病人更易誤診。因此處理腹部鈍傷時常需要其他輔助診斷工具：
a. 腹腔灌洗術：腹腔灌洗術的優點在於其能快速得到結果，且可在急診室內為之，其一般之適應症為：
(1) 大量傷患同時到達時可作為檢傷分類之依據。
(2) 神智改變。
(3) 酒醉或服用毒藥物。
(4) 需上麻醉處理其他合併損傷。
(5) 多處受傷之病患。
(6) 懷疑腹部受傷，但腹部症狀不明顯。
對於上列之病人如腹部檢查症狀不明顯而病人須立即處理時可採用腹腔灌洗術以爭取時效。
b. 超音波：超音波對腹腔內液體積聚有90%以上的診斷率，對於腹部鈍傷引起之腹內出血可以快速的診斷，尤其是在急診室可以將超音波機器推到病人身邊操作而不妨礙同時作其他的治療。對於實質器官如肝、脾、腎臟可以判斷其受傷害的情況，因此是一個很好且便宜的診斷工具，可以作初步之篩檢工作，也可追蹤已知臟器受損之進行狀況。其缺點是對於空腔組織破裂，胰臟損傷以及後腹腔之損傷常無法診斷，尤其是在腹部鈍傷後常會使得小腸脹氣而影響判讀。
c. 電腦斷層掃描：電腦斷層掃描對於腹腔內、後腹腔以及骨盆腔內臟器之損傷情形有較詳細的顯影，可以知道液體聚積的多寡與類型，並可藉助口服，肛灌以及靜脈給予顯影劑而得到更多的訊息。但由於成本較高，且每次操作最少需30-60分鐘，注射顯影劑可能有過敏之危險以及在病人神智不清，不合作之情況下操作困難，而且對受傷初期診斷率不高之情況下，要慎選診斷工具。
　　對於腹部鈍傷診斷工具之選擇應依病況而定，如病人血流狀況不穩定或明顯的腹膜刺激徵候應立刻作剖腹探查而不必浪費時間再作檢查，如病人神智不清或有脊髓損傷，可選擇作超音波或腹腔灌洗術。在病人情況稍穩定而腹部檢查有懷疑時可選擇作腹部電腦斷層掃描，尤其是併有骨盆腔骨折時或懷疑後腹腔有損傷時。如病人血流情況肖穩定而檢查上有懷疑時，除了重覆檢查外也可以用超音波作追蹤檢查以觀察病情之進展。需要特別強調的是，每一種檢查都有其優缺點，必須確實了解其優缺點才能選擇適當的診斷工具來幫助診斷。

★治療
　　腹部外傷造成的傷害不外乎腹腔內之出血與空腔器官的破裂。空腔器官的破裂多半需要手術修補，而出血的治療則要根據臨床的情況與檢查的結果來決定是否要手術治療。
肝臟的出血如不影響血流動力，可以超音波追蹤出血的情況來判斷是否需要手術止血，因為常常在肝損傷輕微之情況下會自動止血，脾臟出血也要作相似的判斷，如必需要作開刀止血，也以保留脾臟作優先的考量。由於手術的進步對少數脾臟的破裂可以修補而止血，除非是在脾動靜脈處損傷嚴重才需要作脾臟摘出術。
病人受傷後診斷腹腔內有出血的情況，而血流動力上尚稱穩定，可以使用電腦斷層來看其受傷之情況而在密切觀察之，並以超音波來追蹤其進行的狀態，如情況穩定在觀察48小時後應可出院，如有變壞的情形則立即手術。所以病人應禁食及給予靜脈補充液體，每小時檢查其生理狀態及腹部的生理檢查。由於保守療法要冒誤診的危險，除了和病人詳細解釋治療的方針外還必須經常檢查病人，如有任何懷疑則要立即手術。

★補充
　　肝或脾臟的腹腔鈍挫傷，如果傷者的血循穩定(hemodynamically stable)，選擇採取非手術處理，已經普遍的為外傷醫師所接受，且列為標準治療的一種方式。但是如何選擇合適的患者？選擇依據的項目為那些？隨著經驗的累積，非手術治療的條件仍不斷的改進。它的目的在減少創傷患者的死亡率和併發症；減低手術的比率；並且能提高手術的成功率；當然成本效益也是考慮的項目之一。
　　針對肝、脾創傷出血，採行非手術的條件(criteria)：(1)初步的復甦後，即能保持穩定的血循(hemodynamic stability)；(2)單純的肝、脾傷害，無合併其它腹部的創傷；(3)神智清楚，能持續配合後續的腹部理學檢查和評估，也就是排除頭部外傷，或是頸胸椎受傷的傷患；(4)輸血量應當少於1000ml；(5)影像檢查，臟器傷害程度(injury grading)應少於4級以下。脾臟傷害時還要求(6)非大量的腹腔積血，和(7)年齡應當小於55歲。爾後再加上(8)影像檢查時，如果腹部CT有明顯的對比劑由血管滲漏(vascular blush)，亦應立即手術，或以血管攝影栓塞止血，不適合非手術處理。
　　近些年來，對於前所依循的標準，年齡必須小於55歲，傷害程度，不可大於4級的條件，一再的被質疑；幾年前已被放寬到65歲。雖然年輕有較好的結果，但是目前普遍認為，年齡大小並非準據。多發性創傷的傷者，採行非手術處理並沒有較高的死亡率，也就是不再局限於單純的肝脾外傷而已，肝臟傷害的程度(grade)也不再局限輕微的等級。對於脾臟的非手術結果，雖然年齡、傷害程度和出血量三者有較高的失敗比例，但已非選擇採行非手術處理的禁忌。我們認為內出血，並非一定得開刀不可了。