胸腔外科

食道癌(Esophageal cancer)

淺談食道癌(Esophageal cancer)

前言:

   食道是連接口咽及胃的管狀臟器約20~25左右位於胸腔後側，是由黏膜外面包著兩層肌肉所構成，其主要的功能是將食物由口腔送至胃部行進一步的消化。常見的食道癌即食道的黏膜層發生癌變所致。根據2015年衛生福利部發布最新癌症統計食道癌發生率為10名致死率為第8名。由於一半以上之病灶已進行至某一程度，造成食道腔內之大部分阻塞或遠處轉移擴散，才表現臨床之吞嚥困難症狀。因此一般而言，不論手術、放射治療或化學藥物治療等，均難以得到很好之治癒效果

流行病學:

   和許多癌症的發生一樣，食道癌的確的原因仍然無法了解，但可發現許多危險因子和食道癌的產生有關，不過也無法找到單一的原因就可造成食道癌。目前已知的危險因子有:年齡(中老年人居多)、性別(男性居多)、吸菸、嚼食檳榔、重度飲酒、吃或喝極熱的飲食、吞食強鹼物質所造成之腐蝕性傷害、醃漬物裡的亞硝胺、有過頭頸部癌症病史者、既存的食道疾病(例如:食道弛緩不張症、逆流性食道炎、巴雷斯特食道症(Barett’s disease)、食道裂孔疝氣，乳突病毒感染等)。
常見的食道癌細胞型態主要有兩種；鱗狀細胞癌(Squamous cell carcinoma)及腺癌(Adenocarcinoma)。其中鱗狀上皮主要盛行於開發中國家，可能與其飲食習慣有關，在亞洲(包含台灣、日本、韓國及中國)主要的食道癌以鱗狀上皮癌為主，鱗狀細胞癌主要來自食道內沿的皮膚細胞，多發生於上段及中段食道，鱗狀細胞癌主要因為吸菸、飲酒、檳榔、熱飲、以及飲食品質不佳引起。而腺癌則在已開發國家較為常見，腺癌則主要由吸菸、肥胖、和胃食道逆流所引起。在腺癌發生前，經常可以先看到巴雷斯特食道症(Barett’s disease)，腺癌多發生於食道下三分之一段上皮組織中的腺體細胞。

症狀:

   食道本身是一個可膨脹性的中空管狀器官，因此早期食道癌幾乎沒有任何症狀，隨著食道癌生長侵犯及產生遠端轉移後症狀才會慢慢的表現出來，因此大多數有症狀的食道癌病患來求診時均屬於中後期了。食道癌常見的症狀如下

1. 吞嚥困難: 因為食道癌長到一定的大小後會造成食道的阻塞因此造成病患吞嚥功能上的障礙。吞嚥困難通常由進食固體的食物開始，慢慢的會變成軟質食物(如粥、麵線等)，最後會若食道完全阻塞連流質食物(包括水、口水等)都會難以下嚥。
2. 吞嚥疼痛: 吞嚥疼痛是另一常見的表現，可能是一種難以形容的鈍痛，有時會傳到背部。
3. 聲音沙啞:是食道癌直接侵犯或間接透過淋巴轉移侵犯到位於食道跟氣管之間的喉返神經所致。
4. 體重減輕: 與病人吞嚥困難無法進食有關。一般而言，體重減輕的程度與吞嚥困難的程度呈正相關。
5. 食物逆流、嘔吐、肺部吸入性傷害；跟食道阻塞有關
6. 頸部異常腫塊；食道癌轉移到下頸部淋巴腺造成淋巴腫大。
7. 貧血、血便；癌變處出血所致。
8. 高血鈣、骨骼疼痛；若食道癌產生遠端轉移到骨頭。
9. 食道癌診斷；一般若是病患有上述症狀求診，而醫師高度懷疑有食道癌之可能性，初步會先安排上消化道內視鏡及鋇劑攝影檢查。若是內視鏡有看到腫瘤可直接對腫瘤切片檢查。若是切片病理檢查確診食道癌，後續會再安排更進一步的檢查來確認病人的臨床分期以決定後續之治療處置。食道癌病患須接受之檢查如下；
10. 上消化道內視鏡:確認腫瘤位置及侵犯長度，及組織切片確定診斷。
11. 鋇劑攝影；確定腫瘤阻塞情形、位置及長度。
12. 注射顯影劑之胸腔及上腹部電腦斷層掃瞄；此項檢查主要目的在評估腫瘤大小、侵犯範圍、是否有局部淋巴腺轉移跡象及是否肺臟及肝臟有轉移病灶之可能。
13. 全身性正子掃描: 主要檢查病灶有無轉移狀況。
14. 經食道超音波；此檢查較斷層掃描可更精確的判斷食道癌侵犯的深度。
15. 氣管鏡；主要是中上段食道癌之病患需接受此檢查以排除氣管侵犯之可能性。
16. 一般血液常規、生化檢查及腫瘤指數；主要在評估病患之身體機能及狀況。
17. 食道癌之分期；

  目前根據國際癌症分期系統AJCC第七版，食道癌可分成五期，從第0期到第4期。分期的根據是根據所有檢查的結果去評估癌症分化的程度、腫瘤局部侵犯的程度、局部淋巴腺轉移的數量及有無遠端轉移等證據去做分期。分期主要的目的是為了決定後續治療的方向及預測病患之預後。
食道癌的TNM系統分期

原始腫瘤（T）

局部淋巴結（N）

遠處轉移（M）

食道癌分期

食道癌之治療:

      目前本院在治療食道癌方面有訂定一套準則，主要是依照國際癌症治療準則(NCCN guideline)及院內及國內專家意見修訂而 成。每個月均有兩次食道癌團隊會議(由內科、外科、腫瘤科、放射科、放射腫瘤科、核醫科、病理科等多專科專家組成)討論所有病患之治療方向。且團隊會議每年會依據新的研究證據討論及修訂治療準則。
食道癌治療基本上就分成治癒性的及緩和性療法。治癒性療法主要針對非末期的病人仍有一絲治癒希望，緩和性療法則是針對末期病患或身體狀況不適合手術病患使其生活品質改善生命得以延長。下列有關治癒性及緩和性療法詳述如下

1. 治癒性療法:如判斷第0期病患，一般以上消化道內視鏡食道黏膜切除為主，若無法完全切除才考慮手術治療；如判斷為第一期的病人，則進行手術治療（傳統胸腔鏡手術或達文西機器手臂輔助微創手術），若是術後發現有局部淋巴轉移者術後仍須接受電化療預防復發轉移；如判斷為第二、三期(及少數第四期病患)，則以放射治療及化學治療為主，如果反應良好，則再加上手術切除。
2. 緩和性療法:若為末期病患或是身體狀況不適合開刀則會使用緩和性療法使患者延長生命改善生活品質。緩和性療法包括有緩和性化學治療、緩和性放射線治療、雷射燒灼、食道或氣管支架置放、光動力療法、食道繞道手術等

    本院胸腔外科於民國101年引進達文西機械手臂至今已行數十例達文西機械手臂輔助食道切除及重建手術，此外對於無法接受治癒性療法之病患亦提供雷射燒灼、食道或氣管支架置放、光動力療法、食道繞道手術等服務大幅改善患者生活品質。

預後:  

    食道癌預後跟診斷時的期別有很大關聯，在台灣大部分食道 
癌診斷時多已是第二、三期，甚至已是第四期，因此治癒率一直只有5% ~10%。近來由於手術技術及術後照護之進步，食道癌術後五年存活率才略為提昇至10% ~ 20%。根據統計第一期食道癌治療後五年存活率可高達70%，第二期五年存活率就降到40%左右，第三期食道癌五年存活率則只有20%上下，第四期食道癌五年存活率不到10%。此外至目前為止，對於早期食道癌治療有手術的病患還是遠比沒有接受手術病人癒後要好。因此對於食道癌最有的治療仍是早期發現早期治療。