婦科癌症學科

子宮內膜癌的早期診斷與治療

台灣婦癌醫學會秘書長、馬偕醫院婦癌科主任陳楨瑞 1487

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最近立法委員因子宮內膜癌病逝，帶起了子宮內膜癌的關注。子宮內膜癌，目前已經是台灣三大婦癌的排名第一，也在年度女性十大癌症之列。內膜癌歸屬於子宮體癌的一部分，約佔子宮體癌的95%。然而不像子宮頸癌有子宮頸抹片可以篩檢，子宮內膜癌其實並沒有比較可以信賴的早期篩檢方案。現今醫師仍然是依據患者的症狀，例如大量、不正常、不規則或停經後的陰道出血來判斷疾病的可能。如果有這些症狀的患者在傳統保守的治療沒有效果的情況之下，一般會建議以手術的方式，例如使用子宮鏡合併子宮內膜搔括手術（也就是子宮內膜切片手術），來獲取子宮內膜的組織送病理化驗。經由病理切片上確認，就能確立診斷這個疾病。值得注意的是，在第一型的子宮內膜癌（指的是分化良好、中等的類內膜腺癌）這邊，因為與女性雌激素這種荷爾蒙的過量刺激相關，所以仍有經歷癌前病變的階段，癌前病變的這個部分被稱為有細胞變異性（或稱為不典型性）的內膜增生，而最近病理上給予子宮內膜細胞病變（原位癌）這個命名。一旦出現病理上確認有癌前病變，在忽略治療的情況之下，未來轉變成子宮內膜癌的風險高達三成到四成。因而，這一類的患者雖然診斷還不是子宮內膜癌，如果沒有再生育的考量下，一般都建議直接做子宮全切除加雙側輸卵管預防性切除手術，以避免未來惡化成癌症。若是還有生育打算的患者、或是心裡上排斥子宮切除的患者族群，則必須詳細解釋風險後，給予高劑量的黃體素藥物治療，雖藥物治療成功率七成到八成，但不能保證停止治療後不復發或未來轉變為癌症的風險。

子宮內膜癌的治療方面，根據台灣地區癌登的資料庫統計，子宮內膜癌以第一型類內膜線癌居多，在診斷的當下，約有七成的患者屬於臨床第一期（病變侷限於子宮腔內）的階段，在這種臨床上早期的患者，手術治療的方式，根據美國的大規模研究下，使用微創手術或傳統開復手術，對患者的預後是相當的。微創手術部分可以包括傳統腹腔鏡手術與達文西機械手臂輔助微創手術。然而，微創手術有一定的選擇條件，有些患者不一定適合。例如子宮體積過大、腹腔內沾黏太過嚴重、或是在微創手術之中發現已經有子宮外（卵巢、輸卵管、腹膜、大網膜等）轉移的情況之下，目前建議直接進行傳統開腹手術，以完整清除腫瘤為第一優先考量。而手術之後的治療，會根據現在最新版本的子宮內膜癌分期系統（2023年新修訂版本），依照不同的期別給予不同的治療建議，例如第一、二期的患者有具備復發風險因子的患者，會需要接受放射線治療，而第三期以上的患者、或是細胞型惡性度高（例如漿液型、清亮細胞型、上皮性肉癌、或未分化腺癌）的各期患者，則一律需要化學治療與放射線治療。

目前針對於比較嚴重或晚期的子宮內膜癌患者，或是已經復發的子宮內膜癌患者，除了傳統使用的化學治療之外，需要根據病理上的免疫組織染色狀況，給予不同的標靶或免疫節點抑制劑治療。在手術之後確認是第三期以上子宮內膜癌的患者，目前國際婦癌治療共識建議除了傳統化學治療外，最好同時加上免疫節點抑制劑來提昇化療的效果。在疾病復發的患者族群，依據病理上的免疫組織染色狀況，如果患者在具備有DNA修復基因蛋白表現異常的情況，建議直接給予免疫治療（免疫節點抑制劑）。如果復發的患者在染色上不具備有DNA修復蛋白表現異常，則建議給除了免疫節點抑制劑外，必須加上口服酪胺酸酶抑制劑合併治療。這些新一代的藥物雖然昂貴，但大規模研究上都能使復發的患者有高達四成到五成的有效率。當然國際上最新的研究併用了化學治療藥物、血管新生抑制劑、免疫節點抑制劑再加上PARP抑制劑來治療復發性內膜癌，然而目前此研究仍在繼續中，效果仍待時間考驗。