一般外科
甲狀腺機能亢進手術
【甲狀腺機能亢進手術】 一般外科 李居仁/鄭世平 醫師
★什麼是甲狀腺機能亢進? 甲狀腺位於頸部的前下方,由左右兩葉構成,類似蝴蝶的形狀,主要的作用是利用碘來製造甲狀腺荷爾蒙。甲狀腺荷爾蒙主要功能是調節身體的新陳代謝、體溫和心跳,此外和青少年的生長發育密切相關。「甲狀腺機能亢進」是指甲狀腺產生過多的甲狀腺荷爾蒙,「甲狀腺毒症」則指身體組織受過多的甲狀腺荷爾蒙刺激造成的症狀。 ★甲狀腺機能亢進的原因有哪些? 甲狀腺機能亢進的原因很多,最常見的是毒性瀰漫性甲狀腺腫或者稱葛雷夫氏症(Graves' disease),其次是多發性甲狀腺結節或甲狀腺腺瘤所引起的甲狀腺機能亢進。葛雷夫氏症屬於一種自體免疫疾病,有強烈的家族傾向,特別好發於20到40歲之間的年輕女性。由於血液中產生甲狀腺刺激抗體,刺激甲狀腺腫大並製造過多甲狀腺荷爾蒙。第二類多發性甲狀腺結節的病患,則年齡一般較長約50到60歲,多半早已存有甲狀腺腫一段時間。 值得注意的是有些甲狀腺疾病如甲狀腺發炎,會破壞甲狀腺,造成已經儲存在甲狀腺的甲狀腺荷爾蒙大量釋出,初期臨床上表現出「甲狀腺毒症」。但是一段時間以後破壞停止,體內的甲狀腺荷爾蒙可能恢復正常或者甚至變成甲狀腺功能過低,治療方式與真正甲狀腺荷爾蒙生產過剩的「甲狀腺機能亢進」完全不同。 ★甲狀腺機能亢進會有哪些症狀? 甲狀腺荷爾蒙過多會造成代謝加快,常有體重減輕、呼吸急促、容易流汗、怕熱、心悸(心跳快)、胸悶、脾氣暴躁、情緒不穩定、緊張、失眠易怒、食慾增加、雙手顫抖、大便次數增多或比從前鬆軟、掉頭髮等現象,女性可能會有月經週期的不正常,老人家有時候只有心律不整。有些病患有較厲害的甲狀腺腫大,會造成吞嚥不適或呼吸困難。此外,葛雷夫氏症產生的自體免疫抗體會造成凸眼症及脛前黏液水腫。約有三至四成的葛雷夫氏症病患,會有兩眼突出的情形,這種現象可能在甲狀腺機能亢進治療前、治療中或治療後出現,由於眼球突出及眼瞼上縮,看起來好像在瞪人一樣。凸眼症在甲狀腺機能恢復正常後,不一定會消失。 ★甲狀腺機能亢進病患平時有哪些注意事項? 台灣從民國五十六年開始食鹽加碘之後,已經變成「碘充足」的國家。因為碘是合成甲狀腺荷爾蒙的原料,大量的碘可能造成甲狀腺機能亢進加劇,應避免大量食用海帶、紫菜、海產類等含碘量多之食物。X光檢查或電腦斷層的顯影劑多半含有高量的碘,接受檢查前應與醫師討論。此外,因大量甲狀腺荷爾蒙有利尿、排汗作用,可能引起血鉀過低誘發週期性麻痹症,或導致水溶性維生素不足,應多食用蔬菜、水果補充維生素和鉀元素。因情緒不穩定,且咖啡因可能會進一步加速心跳,宜避免咖啡、茶、辣椒等刺激性食物或飲料,保持睡眠充足,避免發脾氣或過大壓力。抽煙會使葛雷夫氏症的凸眼症惡化,應下定決心戒菸。 ★甲狀腺機能亢進可以選擇哪些治療? 甲狀腺機能亢進的治療選擇有抗甲狀腺藥物、放射碘治療、開刀三種,醫師會視個別情況與病患討論最佳的治療方式。 服用抗甲狀腺藥物是一般患者首先採用的治療方式。抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺荷爾蒙的合成及分泌,治療時間通常需一至兩年,一般與交感神經阻斷劑併用。停藥後大約有一半的病患會復發,可以選擇其他治療方式或選擇繼續長期服用抗甲狀腺藥物。如果甲狀腺嚴重腫大、需要大劑量抗甲狀腺藥物才能控制甲狀腺功能、或自體免疫抗體指數較高,會有較高的復發機會。抗甲狀腺藥物常見的副作用是皮膚癢,輕微時醫師會給予抗過敏藥物以緩解症狀,嚴重時則需更換抗甲狀腺藥物。白血球低下和肝功能異常則是少見但危險的副作用,大部分是開始服用藥物的三個月內發生,但是不論服用抗甲狀腺藥物多久,一旦有黃疸、發燒或喉嚨痛等現象,應立即停藥,並回診請教醫師。 放射碘服用後聚集在甲狀腺,對甲狀腺產生破壞作用。放射碘不會增加致癌的機會,但二十歲以前的青少年仍宜避免採用。一般在使用放射碘治療後三、四個月內便可見效,如果六個月後還未能恢復正常,則需考慮做第二次放射碘治療。放射碘治療的最大併發症就是甲狀腺功能低下,一旦產生永久性功能低下,需終生服用甲狀腺荷爾蒙補充。此外,少數葛雷夫氏症的病患,接受放射碘治療後凸眼症可能惡化。 如果甲狀腺嚴重腫大,特別是有壓迫症狀時,開刀是較好的選擇。對於兒童、希望近期內懷孕的年輕女性、有厲害的凸眼症、需要快速控制甲狀腺機能亢進、或合併甲狀腺結節有惡性的疑慮時,亦應考慮手術。開刀會有少量手術及麻醉的危險性,並會留下手術疤痕。開刀可以選擇切除全部的甲狀腺,把復發的機會降到零,但需終生服用甲狀腺荷爾蒙補充。或者選擇保留一小部份的甲狀腺,有經驗的外科醫師會衡量術後復發及功能低下的危險,決定保留多少甲狀腺。手術後不少病患會有暫時性的甲腺功能低下,亦需甲狀腺荷爾蒙補充一段時間。有經驗的外科醫師造成永久性甲狀腺功能低下的機率,一般而言少於放射碘治療。 ★懷孕期間的甲狀腺機能亢進如何治療? 懷孕中才發生的甲狀腺機能亢進並不常見,大多數的甲狀腺機能亢進孕婦都是在懷孕前就已經診斷出來。母親的甲狀腺機能亢進如果控制不當,會增加胎兒流產或早產的危險性,或造成胎兒發育遲緩、甲狀腺機能異常,甚至胎兒死亡。反之,如果甲狀腺功能控制正常,對嬰兒健康並沒有太大影響,孕婦不必擔心。唯葛雷夫氏症的自體免疫抗體會通過胎盤,新生兒發生甲狀腺機能亢進機率約百分之一。 懷孕期間以抗甲狀腺藥物治療為原則,雖然抗甲狀腺藥物會通過胎盤,但如果控制得宜,引發胎兒異常或甲狀腺功能低下的可能性遠小於機能亢進控制不當的危險性。如果因為某些因素無法接受抗甲狀腺藥物治療,或抗甲狀腺藥物造成明顯的副作用,可以考慮在懷孕的第二期接受手術。此外,懷孕時絕不可接受放射碘治療。 葛雷夫氏症通常在懷孕期間獲得改善,但產後又會復發,應繼續定期追蹤,需要時調整抗甲狀腺藥物劑量。極少數產婦會發生「產後甲狀腺炎」,表現出「甲狀腺毒症」,須靠醫師仔細區別。少量的抗甲狀腺藥物會分泌於母乳中,如果媽咪不是服用特別高劑量的抗甲狀腺藥物,一般不會對新生兒造成危險,媽咪可以放心分次在哺乳後服用抗甲狀腺藥物。而放射性同位素同樣會分泌至乳汁中,哺乳期間不可接受放射性同位素的檢查或服用放射性碘。 ★手術前有哪些注意事項? 甲狀腺機能亢進控制不當,會大幅增加手術及麻醉的危險性,術前一定要遵照醫囑,按時服用抗甲狀腺藥物及交感神經阻斷劑。唯有當甲狀腺機能正常時,方能安全的接受手術,減少甲狀腺毒症風暴或其他併發症的危險。有時醫師評估需要服用碘劑,會於手術前7到10天給予,以減少甲狀腺的血流量。 ★手術住院要做哪些準備? 病患通常術前一天住院,應同時攜帶所有門診開立的藥物。醫護人員會評估過去病史、過敏史,作詳細的身體檢查,並安排一般血液及生化檢查、心電圖及胸部X光檢查。頸部開過刀或聲帶沙啞的病患有時需接受聲帶檢查。術前,醫師再會向您說明手術方式、範圍、所需時間、併發症等,並回答您的任何問題。您必須簽署手術及麻醉同意書,並於手術前一夜開始禁食,禁食後是否需服用抗甲狀腺藥物及交感神經阻斷劑應詢問醫師。 ★甲狀腺機能亢進手術的手術過程為何? 手術前,外科醫師會再次確認並標示手術位置,麻醉科醫師也會再度評估您的身體狀況。手術一般在全身麻醉下進行,術中必須接受氣管插管並以麻醉機維持呼吸。醫師會依照術前與您討論的手術範圍,仔細進行手術,手術約需二至三小時。特殊病況下必須更改手術方式,則會與您在手術室外等候的親屬討論。手術後您將在恢復室觀察一至二小時,至病況穩定後,由專人送您回病房休息。 ★手術後住院中有哪些注意事項? 病房裡都設有呼叫鈴,方便您有任何需要可通知護理人員。剛從麻醉過程甦醒,您可能會有疲勞、步態不穩、頭暈、噁心等不適,此為正常現象。若要下床活動,請務必有親屬在旁陪伴,或通知護理人員,以避免跌倒等傷害。 您也可能會有喉嚨痛或些許異物感、輕微吞嚥困難及手術姿勢造成的頸後痠痛。您可按照醫護人員告知之時間開始進食,可先試喝少許開水或含冰塊減輕吞嚥困難和咽部不適,若無嘔吐或嗆到情形,可開始進食軟流質食物,如冰淇淋、布丁等。大部份病患術後幾天多多少少都會覺得有些吞嚥或進食困難,特別是太硬的食物可能造成吞嚥疼痛,這種現象會逐漸改善。當進食無虞時,就會停止靜脈點滴。 在病房休息時盡量採半坐臥,或將將床頭抬高30度。手術後避免用力咳嗽,如果有痰液應輕輕咳出。活動時應緩慢,不宜快速轉動頭部,可用手輕輕支撐頸部,避免過度牽扯傷口引起疼痛。如果有傷口疼痛情形,可告知醫護人員為您處理。 如果手術傷口有留置引流管,切勿自行拉扯,以保持引流管通暢。通常引流管約一至二天即可拔除。此外,應注意頸部傷口有無滲血(包括頸後部位),若有滲溼情形,請告知醫護人員。 住院中,醫護人員將密切檢視您的手術部位是否有出血或腫脹的情形,視需要更換紗布,並會測量您的呼吸和血壓。如果您有頸部腫脹或壓迫感、呼吸困難、發燒、心跳快速或心悸等不適,請立即通知醫護人員。 術後隔天早晨,您會接受抽血檢查血鈣濃度。如果您有嘴巴四周或手腳感覺異常、麻木,或有肌肉抽搐、痙攣等現象,請立即通知醫護人員。 術後醫師會為您開立止痛藥,及視需要開立鈣片服用。術前開立之抗甲狀腺藥物應停止服用,但交感神經阻斷劑一般在術後仍須服用一週左右。 一般狀況下,術後一至二天即可出院返家休養。醫護人員會為您安排門診返診時間,並指導您回家後傷口的照護方式。出院當天應請家人或親戚朋友送您回家。 ★出院後有哪些注意事項? 頸部傷口一般恢復很快,傷口縫線約術後五到七天拆線,使用美容膠或美容縫線則不需拆線。有時出院時會貼上防水敷料,可淋浴、洗頭髮,但仍須避免游泳。 大部份的頸部手術疤痕在術後一兩個月會較明顯,甚至可能偏紅,這是傷口復原的自然過程,一般會隨著時間慢慢變淡。變淡前為求美觀,可考慮戴項鍊、圍巾或穿高領衣服掩飾。日曬會使疤痕顏色變深,手術部位宜避免太陽曝曬,外出時應擦防曬油保護。如有需要,手術部位可黏貼抗疤痕膠布,或早晚抹乳液並輕輕按摩。極少數病患有「蟹足腫」體質,使手術疤痕變得肥厚明顯、不規則,甚至疼痛不適。此情形無法預防,一旦發生應返診請醫師診治。 出院後您可自然轉動頸部,長時間固定頸部不動反而容易造成僵硬不舒服。此外,您可能會覺得手術部位有些許浮腫或壓迫感,此為正常現象,如同吞嚥時的不適,幾週內會消失。有時手術部位會有麻木感,大部份會隨著時間改善,但少數病患會有手術部位永久性感覺減退的現象。當您還無法像術前那樣自然轉動頸部時,宜避免自行騎車或開車以策安全。 除非醫師有特殊指示,飲食沒有特殊禁忌。出院後應遵循醫師指示,按時服用藥物,並依照醫囑時間至一般外科門診複診。接受甲狀腺全切除的病患可能須開始服用甲狀腺荷爾蒙補充。返診時醫師會檢視您的傷口,並詳細解說您的病理報告及後續可能需要的追蹤或治療。 如無特殊不適,您可儘快恢復平日活動,一般日常生活作息在返家後幾天內即可恢復。大部份病患在術後一至二週內回到工作崗位繼續工作,如您復原情況良好,亦可提早恢復上班。 ★手術有哪些可能的併發症? 現今的甲狀腺手術已是相當安全的手術,但即使是最有經驗之外科醫師,也仍有發生併發症的潛在可能。手術的併發症特別容易發生在年長或有其他其他嚴重內科病史的患者,故在術前若有任何疾病史或健康顧慮,均應告知醫護人員。手術前外科醫師也會依照您的個別情況,與您討論手術的選擇及可能的併發症。 一般手術可能的併發症如全身麻醉引起之換氣不足、肺炎,或心肌梗塞、血管栓塞、靜脈炎等均很罕見。傷口感染亦不常見,通常糖尿病患者或長期服用類固醇者較容易發生。以下我們僅討論甲狀腺手術中,較重要的幾個併發症。 手術部位出血可能在術後早期發生。雖不十分常見,但嚴重時可能壓迫呼吸道,導致呼吸困難,甚至危及生命,這也是為什麼您術後必須住院觀察的主要原因。術後出血通常並不需要輸血,但有時必須再回到手術室清理傷口或引流血腫。有些病患出院回家後,會在手術部位逐漸累積一些組織液,造成傷口附近腫脹或略微瘀青,一般而言會於數週內逐漸吸收,不會造成嚴重的問題,但仍需聯絡詢問您的醫師。 許多病患術後會因手術部位組織腫脹而有輕微的聲音沙啞,一般不會持續超過數天。喉返神經是控制人體聲帶的一組纖細神經,由於甲狀腺與喉返神經貼近,甲狀腺手術有傷及喉返神經的可能,會導致永久性的聲音沙啞。根據統計大約每200例甲狀腺手術,約會發生一次永久性返喉神經傷害。甲狀腺惡性腫瘤、較大的甲狀腺腫、或曾經接受頸部手術者,都會增加手術的困難度而使喉返神經傷害的機會增加。一旦喉返神經受傷或功能失調,您可能需要語言治療或聲帶矯正手術來改善您的說話品質。而即使檢查確定喉返神經功能完全正常,有少數患者仍會覺得說話聲調與術前不同,如果您是職業歌唱家或演說家,應與您的醫師做更進一步討論這個問題。 副甲狀腺是四個米粒大小的腺體,貼附於甲狀腺,功能是控制我們的血液中鈣離子的濃度,鈣離子則與我們的神經肌肉功能密切相關。甲狀腺術後常會產生暫時性的副甲狀腺功能低下,而導致短期血鈣降低,有時醫師會術後預防性地給您服用鈣片。暫時性的副甲狀腺功能低下一般幾個星期內會恢復,如果術後超過六個月副甲狀腺功能還未恢復正常,則很可能是永久性副甲狀腺功能低下,您將必須終生服用鈣片。每250例手術約會發生一例永久性的術後副甲狀腺功能低下。 現今甲狀腺機能亢進的患者,通常在術前已遵照醫囑,服用抗甲狀腺藥物使甲狀腺機能維持正常。如果術前甲狀腺機能亢進的控制不當,手術時可能發生大量甲狀腺荷爾蒙釋出體內,造成甲狀腺毒症風暴,會有心臟衰竭甚至死亡的危險。這也是為什麼甲狀腺機能亢進必須接受完善的術前評估與準備,並配合醫師按時服藥的原因。
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