一般外科

【甲狀腺疾病的手術治療】

★介紹

以前，甲狀腺疾病，特別是腫大及亢進種類，只能用手術方式治療。在1909年醫學諾貝爾獎Theodore Kocher讓甲狀腺切除成為安全的手術。過去的50年，醫學發展及藥物的進步，使得甲狀腺疾病得到的治療而造成減少手術的需要性。不過，目前手術治療對於甲狀腺疾病還是佔很重要的地位。甲狀腺疾病在台灣相當常見，也困擾著許多病人。其中甲狀腺結節最常見，發生的機率約佔總人口的５％。而這個比例，在女性及某些缺乏碘的地區，還要更高。大多數的甲狀腺結節都是病患自己察覺的，但是，也有許多人一點症狀也沒有，而是身邊的家人或是朋友發現的。即便是毫無症狀，但是在脖子上長了一個腫瘤，還是令人相當的不安。所幸，絕大多數的甲狀腺結節都是良性的，所以多餘的焦慮是不必要的，還是應該趕緊到專業醫師的門診進行評估。

★術前的檢查

甲狀腺腫大或失調可能多樣化，所以病患必須經過適當的檢查才能有正確的診斷。這些檢查通常包括：甲狀腺功能測驗、放射性甲狀腺掃描、甲狀腺超音波、還有最重要的細針抽吸細胞切片。其中超音波是目前最常使用的檢驗項目，它對分辨實質性結節及囊腫有極大幫助，且又不具侵略性及操作方便，所以是一種常用的檢驗方式。穿刺細胞學檢查是分辨甲狀腺結節良性或惡性最好的檢驗方式，目前在很多醫學中心，這已經甲狀腺結節病患的常規檢驗。基於檢驗結果合併適當的病史，內分泌科醫師可能轉介病患至一般外科醫師來評估，是否對特定的甲狀腺疾病對手術是適應性。

★手術的適應症

由細針穿刺細胞學檢查，發現的癌性細胞病患特別適合外科治療。雖然細針穿刺細胞學檢查可以偵測癌性組織，但是細針穿刺細胞學檢查診斷不能作為的診斷甲狀腺癌的根據。不過，它有足夠的理由建議病人接受外科手術診斷是否癌性？雖然小的結節通常是沒有症狀，大的甲狀腺腫可造成美觀問題，呼吸道阻塞問題以及懷疑為惡性變化。是臨床上常見需要手術的適應症的原因。

病患有甲狀腺亢進性可能需要外科治療，尤其是病人有單一性或多發性的甲狀腺小結，以及病患如有龐大的甲狀腺腫或有單一的小結是冷掃描或不良放射性碘的吸收也可能適宜手術治療。病患有時會甲狀腺腫大而造成食道或氣管受壓迫而吞嚥困難或呼吸壓抑感及呼吸困難。經X光可以看到氣管被腫大的甲狀腺壓迫而移位。在這種狀況，外科治療是很有效的也是首選的。臨床上常見病人接受手術的原因有服用藥物不方便或藥物控制不好或過敏，希望早日回到工作崗位，凸眼嚴重，一些病人無法忍受朋友時常關心為何頸部有硬塊等等。

★住院過程

術前的胸部X光、心電圖及多項抽血包括甲狀腺功能檢查後，甲狀腺手術病人通常，術前一天住院。手術於頸的中下部切個傷口，再把中間的頸部肌肉撥開後，先定位及保留上喉神經與喉返神經，兩者為聲帶神經，及控制體內的鈣濃度的副甲狀腺，再小心的剖開至甲狀腺而切除甲狀腺。

有時只有部份或一半的甲狀腺須要切除，特別是良性狀況。甲狀腺是由對等性的兩葉組成的。如雙葉的腫大或癌性或特大凸眼性甲狀腺腫，有可能須切除大部份的甲狀腺。

如果是甲狀腺癌，外科醫師應探究是否有頸部淋巴腺轉移。如果有頸部淋巴腺轉移，那可能需要再進行”改良型頸部分離”的移除手術。這手術只會造成極微的功能及外觀的失常。傷口可能需要延伸至下頸部才能暴露更多的頸部來做此手術。然而，乳突性甲狀腺癌或濾泡性甲狀腺癌，如果腫瘤不大有時並不需要甲狀腺全部切除。

手術後，傷口會小心的縫合起來而且大部分病人會放置引流管防止手術後出血引起呼吸困難。通常可以手術後一、兩天出院。縫合線可能術後五天拆線，病人應一週後再回門診追蹤。

★手術副作用

病患術後立即會在頸部的傷口腫脹、喉嚨痛、輕微吞嚥困難及手術姿勢造成的頸後不適感。這些全部的問題通常是輕微的而且幾天或幾週後會消失。偶爾會有發音失常，這通常是因為麻醉插管引起的一種喉炎，而且常幾週或可能至月會消失。如果傷到喉返神經會造成聲音嘶嗄或無力。主要手術能夠細心詳細確認神經位置，傷到喉返神經是可以避免的。但是偶爾仍有傷到喉返神經的可能。偶爾會因為癌症造成喉返神經被破壞，如果要完全切除腫瘤，喉返神經損傷是不可避免。

如果大部份的甲狀腺被切除，術後會常見鈣低下而且可以很簡單的用補充鈣來治療。鈣低下常會自已調節而因此後來不需服用藥物，不過可能需要幾週或月的時間血液中鈣才會回到正常值。偶爾鈣片需要永久的服用，尤其是因廣散的甲狀腺癌而須過大的處理甲狀腺而傷至副甲狀腺。

手術後早期的併發症與急性出血有關而且可能造成呼吸受阻而危害生命，或兩側聲帶麻痺而可能需要緊急再插管，以及副甲腺低能症合併抽搐。有經驗的醫師可以將嚴重併發症的危險性降低至小於1%。其他可能的併發症也與一般手術相似。

★術後治療

手術後，通常會建議病人定期追蹤甲狀腺機能。這可預防病人甲狀腺功能低下及殘留的甲狀腺產生腫瘤或類腫瘤的腫大。

如果是甲狀腺癌，病患可能需要以放射性碘治療或頸部的放射線治療及服用甲狀腺藥物。這都取決於病理醫師的組織病理報告。醫師會建議何種治療方式。

服用甲狀腺藥物是簡單的而且不需要複雜的控制治療。癌症的病患需要較常的回診而且以超音波檢查頸部及甲狀球蛋白檢驗以便偵測癌症複發。如果鈣濃度是永久低下，那必需服用鈣質及維他命D而且監控血液中鈣。

★結論

病患經過甲狀腺手除切除後，通常復原很快也很好，而且也沒什麼重大手術的經驗。手術的副作用應很輕微，最好確定手術醫師是有經驗的或在甲狀腺手術受過訓練的。詢問第二意見有時是必要的。惡性甲狀腺癌的手術治療是特別有效的而且痊癒率很高。甲狀腺手術復原後，病人應該享受健康感與活力。

(下一篇：甲狀腺機能亢進手術)