一般外科

【如何選擇取得細胞或組織的方法以診斷乳癌】

★前言

在各種癌症當中，乳癌診治的進步可算是相當迅速的；而其中乳癌診斷技術的進步又比治療的進步還快。但是截至目前為止，即使有再高超的乳房理學檢查技巧，配以再精密的乳房影像儀器，我們仍無法在沒有病理組織證實是乳癌的情況下，就對病患採取乳癌的治療。所以如何取得適當的細胞或組織，以做正確的病理診斷，可說是乳癌診治上非常重要的一環。

就數十年前而言，若要病理證實是否乳癌，大概只有外科切片手術(surgical biopsy)一途。到了70年代以後，細針抽吸細胞診斷(fine needle aspiration cytology, FNAC)逐漸風行，於是避免了許多不必要的手術。然而FNAC仍有其缺點，於是粗針切片(core needle biopsy, CNB)遂取而代之成為常用的治療前診斷方法。

隨著乳房攝影(mammography)與乳房超音波(sonography)的普及，有愈來愈多乳房理學檢查觸摸不到的乳房病灶被偵測出來。對於這些潛藏性(occult)的乳房病灶，我們可以採用細針定位外科切片手術(needle localization surgical biopsy)，影像導引細針抽吸(image guided FNAC)或影像導引粗針切片(image guided CNB)來做病理診斷。另一方面，有愈來愈多的乳癌病患選擇乳房保存手術(breast conserving surgery)來治療她們的乳癌；對於這些病患來說，不同的術前診斷選擇，可能會影響手術的切除邊緣狀態(surgical margin)與美觀結果(cosmetic outcome)。

那麼針對不同情況的病患，我們應如何選擇呢﹖本文嘗試從文獻的回顧來比較各種不同選擇的優、缺點，期能提供合乎時宜(contemporary)的選擇參考。

★取得組織(或細胞)的各種方式

最早被採用的方法是外科切片手術，包括切除性切片(excisional biopsy)與切開性切片(incisional biopsy)；後者通常用於局部進行期(locally advanced)或第四期乳癌的診斷。切除性切片是目前最準確的診斷方法，但是卻最具侵襲性，而且可能造成明顯的疤痕。若病患將來希望選擇乳房保存手術，則切除性切片可能造成病患須接受多次手術，而且可能影響以後的美觀結果。另外，有些文獻指出，切除性切片可能降低哨兵淋巴腺定位(sentinel lymph node mapping)的成功率。

FNAC通常是用21～ 27號細針頭從病灶抽取細胞以供病理檢驗，是一種最簡單、最不具侵襲性也最便宜的方法。FANC所抽出來的是一簇簇細胞(clusters of cells)而非一片片組織(pieces of tissue)，所以需要有經驗的細胞學病理專家(cytopathologist)才能做正確的判讀。FNAC的偽陰性判讀(false negative)比率不低，而且不易完全避免偽陽性判讀(false positive)。有時因為抽到的細胞數量太少，而判讀不易或完全無法判讀。如果診斷為癌症，不但無法知道是否為侵犯性癌(invasive cancer)，也無法判斷其級別(grade)。

CNB則是用14～20號粗針頭從病灶抽取組織以供病理檢驗，通常都配合自動彈射切片槍(automated biopsy gun)以方便操作；其所取得的是一片片組織，所以不需要細胞學病理專家，一般的病理科醫師就能做正確的判讀。CNB比外科切片手術不具侵襲性，而其準確率又比FNAC還高，所以正逐漸被普遍採用；但是所需費用則比FNAC還多。CNB若看到癌細胞侵犯到基底膜外，則可診斷為侵犯性癌；但是若沒有看到侵犯性病灶，卻無法排除侵犯性癌之可能。

★各種情況下不同選擇之考量

一、局部進行期或第四期乳癌：

可選用CNB或incisional biopsy，但是應該優先考慮較不具侵襲性的CNB。為了不造成病患太大的傷害，取出的組織不要太多，但仍應有足夠的組織(通常為1ml左右)以供證實是癌症，辨明癌細胞分類與組織學級別(histological grading)，並做荷爾蒙接受體(ER/PR)、致癌基因(如Her2/neu)等必要的特殊檢驗。

二、可觸摸到之乳房病灶(palpable breast lesion)：

數十年前大多採用excisional biopsy，一般在局部麻醉下即可進行，但也有一些作者偏好全身麻醉。文獻上的統計顯示，excisional biopsy後證實為惡性的比率只有14～41%，往往造成許多不必要的手術；而手術所造成的併發症可高達6～8%，包括血腫、膿瘍等。根據美國的統計，如果所有懷疑的病灶都在局部麻醉下做excisional biopsy，則平均每診斷出一位乳癌病患，需花費美金$3,973～$6,411；如果在全身麻醉下進行所費更多。所以excisional biopsy不應當成例行性的考量，而應只在選擇性的病患才考慮採用。

根據文獻上的統計，FNAC應用於可觸摸到之乳房病灶，其敏感度(sensitivity)為65～98%，專一性(specificity)則為34～100%，不適當取樣(inadequate sampling)之比率有4～13%。不適當取樣是指抽到的細胞數量太少，而判讀不易或完全無法判讀；有時還會有取樣錯誤(sampling error)的情況，也就是抽到的細胞數量雖然夠多，卻是抽到病灶旁邊的細胞。所以有些學者主張，即使是可觸摸到之乳房病灶，也須在超音波導引下做抽吸。對於觸摸起來懷疑惡性的病灶，如果FNAC報告為陰性，也無法排除乳癌的可能；反之，即使FNAC報告為陽性，我們也無法從其有限的標本獲得決定治療方式所需要的進一步資料。所以FNAC不應當成懷疑惡性病灶的第一選擇。但是觸摸起來認為良性的病灶，影像檢查也未懷疑是惡性，若能用FNAC進一步加以確認，則可讓病患及醫師更加安心。

根據文獻，CNB應用於可觸摸到之乳房病灶，其敏感度接近100%，專一性也高於98%，取到的組織通常都足夠判讀；取樣錯誤的情況還是可能發生，但可用超音波導引取樣加以避免。因為CNB的確診率高，所能獲得腫瘤生物特性的資料足夠，近年來逐漸成為優先選擇的取樣方法。

三、觸摸不到的乳房病灶(non-palpable breast lesion)：

對於觸摸不到的乳房病灶，細針定位外科切片手術(needle localization surgical biopsy)曾是標準的選擇(golden standard)。成功的細針定位手術必須放射線科、外科與病理科醫師的密切合作；先要放射線科醫師在乳房攝影導引下正確的定位，有時也可在超音波導引下做定位，再由外科醫師選擇適當的傷口，做適當的切除。通常要將病灶盡量完全切除，但因大多數的病例最後都被證實為良性，所以也不應切掉太多組織，以免影響美觀。手術後的併發症平均為5.97%，包括血腫、膿瘍、傷口裂開等。文獻上報告的失誤率(miss rate，亦即沒有切到病灶的比率)差異很大，從小於1%到17%都有，平均為2.8%。一般認為例行將切下來的標本送去做X光攝影(specimen radiography)，可以降低失誤率；但是也有學者認為，標本攝影本身的正確率只有89%，所以主張倒不如三個月後追蹤乳房攝影較有助益。如果有做標本攝影，片子也應該給病理科醫師看；如果是鈣化的病灶，則病理科醫師一定要在顯微鏡下看到鈣化的部位；如此才能提高確診率。根據文獻統計，細針定位切片手術標本的邊緣陽性率(positive margin rate)為6～83%，遠高於CNB證實惡性後再做廣泛切除(wide excision)的邊緣陽性率(<1%)；所以打算做乳房保存手術的病患，不應優先選擇細針定位切片手術，以免將來還須再次手術的風險。

影像導引(image-guided)FNAC的敏感度為68～93%，專一性為88～100%，不適當取樣之比率則有2～36%，所以不適用於高度懷疑惡性的病灶。但有文獻指出，影像導引FNAC如果應用於BI-RADS分類較低懷疑度(惡性機會介於2～10%)的病灶，則可省掉許多不必要的細針定位切片手術。

根據文獻，影像導引CNB所得的診斷與其後定位切片手術所得的診斷，有高達97%的吻合率。其偽陰性率只有3～5%，失誤率(沒有取到病灶)約1%，相當值得優先採用。但是影像導引CNB診斷為DCIS(原位乳管癌)的病例，有20%最後被證實有侵犯性病灶。做過CNB的病灶，將來病理上要測量腫瘤大小，較不易準確。某些特殊病患或特殊位置的病灶，較不適合採用影像導引CNB，如過於緊張的病人、乳房太小的病人、太靠近腋下的病灶、太表淺的病灶等。

★如何選擇﹖

以目前的趨勢，不論是可觸摸到的病灶還是觸摸不到的病灶，常以CNB為第一選擇；特別是針對將來可能考慮做乳房保存手術的病患，更應如此。根據美國的統計資料顯示，CNB與切片手術個案數比率，已從數年前的1：1提高到近年來的2：1。

但是對於認為良性的可觸摸到病灶，或是低度懷疑的觸摸不到病灶，則應優先考慮FNAC。如果病人患有出血傾向，也應先採用FNAC。當然，如果病人拒絕做CNB或切片手術，而臨床上仍認為有取樣之必要時，只好先做FNAC。

當FNAC或CNB無法得到結論，而臨床上仍懷疑惡性時，則可用切片手術來確認或排除惡性。有時也可依病人的偏好、要求而採用切片手術，特別是如果將來不考慮做乳房保存手術時。

★針徑播種(needle tract seeding)之問題

不論是採用FNAC還是CNB，針徑播種一直是個被關切的問題；也就是擔心將來癌細胞再發於當初取樣時針頭經過的路徑上。事實上綜合文獻上的資料統計，針徑播種的機率不會超過0.01%；若使用FNAC，針徑播種的機率更低。即使真有癌細胞殘留在針徑上，做全乳房切除時可以將之一併切除；即使是做乳房保存手術，也可稍微加大傷口，而將針徑一併切除；若擔心影響美觀而未切除針徑，萬一殘存在針徑上的癌細胞，也可能靠放射線治療將之根除。總之，針徑播種應不算是問題。

★將來可能之發展

為了更進一步提高CNB的確診率，且從取樣的標本得到更多的資料，以供治療前的參考，近年來有人用11號針頭配合自動抽吸系統來取樣，也就是所謂的麥瑪通(mammotome)系統。甚至還有人用8號針頭，嘗試將整個病灶取出。其實麥瑪通只能算是改良型的CNB，它是否優於傳統的CNB，是否真能確實將整個病灶完全取出，是否合乎經濟效益，這些問題都需要進一步的研究來加以釐清。

(下一篇：乳癌手術治療)