一般外科

【減重手術】

★肥胖的定義

肥胖是全球越來越嚴重的健康問題，它會導致許多疾病的產生並減少壽命。由於測量身體的脂肪含量方法較為複雜，因此目前以身體質量指數（Body Mass Index；簡稱BMI）來評估。西方（歐美）人和東方（亞太地區）人對於肥胖的定義略有不同，因為在相同BMI下對健康危害的程度東方人要比西方人來的嚴重。此外，中央型肥胖(central obesity)的人，在相同的BMI，其健康危害程度更明顯。而亞洲的肥胖者又大多是中央型肥胖者，因此更須重視肥胖所帶來的健康問題。

BMI (公斤/公尺2) ＝ 體重 (公斤) ÷ 身高的平方 (公尺2)

歐美男性腰圍>102cm( 40 inches)，女性腰圍>89cm (35 inches)，其健康危險性也增加。

亞洲男性腰圍>90cm，女性腰圍>80cm，其健康危險性也增加。

★肥胖對健康的危害

A. 增加心血管疾病罹病率：如高血壓、冠狀動脈硬化、心絞痛、心肌梗塞。

B. 增加糖尿病的罹病率：後天性（第二型）糖尿病約75%～80%是和肥胖有關。

C. 使脂肪代謝異常：血中膽固醇（cholesterol）及三酸酐油脂（TG）上升。

D. 睡眠呼吸中止（sleep apnea）。

E. 關節炎：特別是?關節、膝關節及踝關節，必須長期承受過重的負荷，以致造成退化性關節炎。

F. 痛風：尿酸會隨體重增加而上升。

G. 增加膽結石的機會。

H. 癌症。

過重的男性：增加大腸癌，及前列腺癌的死亡率。

過重的女性：增加乳癌、子宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌及膽囊癌的死亡率。

I. 減少壽命：BMI≧30的病人比正常者增加約50%的死亡率，BMI≧35增加100%，BMI≧40增加200%的死亡率。

★減肥後的益處

A. 高血壓：60%的病人可完全治癒，75～80%的病人可獲得明顯改善，進而減少因高血壓所引起心臟血管疾病。

B. 糖尿病：75～80%的病人可完全治癒，85～90%的病人可獲得明顯改善。

C. 高血脂症：70%以上的病人可獲得明顯改善。

D. 睡眠呼吸中止：85～90%的病人可治癒。

E. 關節炎：大多數病人可因體重減輕而減少關節負荷，進而得到明顯改善。

F. 其他如因肥胖症引起的皮膚紅疹、下肢靜脈、淋巴水腫、心臟衰竭、氣喘、不孕症等，均可獲得明顯改善。

G. 因減肥而增加自信心，增加交友及就業的機會。

H. 減少罹患相關性癌症的機會及死亡率。

I. 延長壽命。

★為何接受減肥手術？

對於嚴重肥胖或病態性肥胖的病人，不但常感到自卑、缺乏自信心，因而減少交朋友及就業的機會；而且常伴隨許多嚴重危害身體健康的疾病，進而加速死亡。而傳統的肥胖治療方式，無法對這一類病人提供有效而長期的減肥效果。因此選擇一種適合自己的外科減肥手術，對病態性肥胖的病人而言，是刻不容緩的議題。

肥胖的治療：

A. 生活型態的改變

．持續且有效的運動

．低卡路里飲食

．自我監視及目摽設定

．營養教育及建議

B. 藥物治療

C. 針灸治療

D. 外科手術

目前除外科減肥手術治療外，其餘的方法在長期追蹤下復胖的機率都很高(大於百分之九十以上)。

★那些人可以考慮接受減肥手術？

A. 傳統內科療法嘗試減重失敗（半年以上）。

B. BMI≧37或BMI≧32且合併有因肥胖所導致主要內科疾病。

C. 14歲≦年紀≦65歲。

D. 不是因為內分泌系統問題，而導致肥胖者。

E. 無主要精神疾病或藥物濫用者。

F. 無主要器官功能異常，且能接受全身麻醉及手術危險者。

★目前常用的減肥手術有哪幾種？

A. 可調控式胃束帶手術（adjustable gastric banding）

是最新的減肥手術，一種由矽膠製成的可調節式胃束帶，醫生把膠圈置於胃上部，將胃腔分成上下兩部分，接連食道的上半部較小，只有15～20cc容量，醫生可注入生理食鹽　水把胃束緊，當病人進食時，食物通過食道進入胃上半部，注滿鹽水的胃束帶將食物通道收窄，食物需要慢慢通過，滯留的食物令胃感到飽脹，從而減少食量，進而達到體重減輕的效果。

手術後，病人需要一段適應期，手術後2～4天即可出院，最初1星期可進食流質食物，2至3星期只能吃半固體食物及沒有熱量的飲料。此外手術後您必須習慣性的減少進食量，少量多餐，並且禁吃高熱量食物如：含糖飲料、可樂、汽水、油脂類點心、奶昔、麵包、酒等。病人需要定期調節胃束帶的鬆緊度，例如有一些病人適應了胃的容量，不自覺會多吃，醫生需要注入生理食鹽水把胃束帶再收緊。

由於腹腔鏡手術的發展，可經由腹腔鏡植入。簡稱為LAGB（laproscopic adjustable gastric banding），商品名為Lap-Band。美國FDA在2001年通過認可為合法的減肥手術；台灣衛生署則在2006年10月通過。目前腹腔鏡胃束帶手術可說是最簡單、最安全的減肥手術，併發症很少，幾乎無死亡例。一年後的減重效果約可減去30%～50%過重的體重，預估三年後才可達到減去50%～75%過重的體重。病人需在門診接受胃束帶調整。由於手術方法簡單，具可調節的特性，又可避免傳統胃隔間容易造成嘔吐及復胖的缺點，目前已全面取代胃隔間手術，是當前全世界每年執行最多的減肥手術。

B. 部分胃切除手術（sleeve gastrectomy）

將胃大灣切除，但保留幽門，約只剩下40%的胃。藉此減少胃容量，而達到減肥的效果。這種手術的優點是：手術困難度不高，所花的手術時間也較短，而且不會有術後營養不良的情形。但是大部分的病人在術後6～18個月內，容易有復胖的情形。因此除非病人能完全配合醫師的指示，定期返診；而且能克服口腹之慾、適當運動，否則不建議當作唯一的減肥術式。通常作為對超級肥胖的病人(BMI≧50)，或手術風險較高的病人的早期減肥手術；等到病人的體重減輕，降低手術風險時，再實施胃繞道手術或十二指腸轉位手術。

C. 胃繞道手術（gastric bypass）

將胃用吻合器切除分隔為二部分後，僅保留胃上部極小部份的胃囊(約15-30cc)來重建。在正常情況下，食物由食道進入胃，經十二指腸通往小腸，小腸負責吸收養分，胃繞道手術是把小腸切斷，剩下一小截的小腸接連到胃上部的小胃囊，吃下的食物一下子便到達小腸，由於胃容量縮小，且小腸縮短，營養吸收減少，因此更能快速達到減肥效果。但未能吸收的食物很快排出體外，所以接受胃繞道手術的病人很容易出現腹瀉。

這個手術風險較高，而且手術的困難度較高，因此所花的手術時間也較長。因為手術有很多吻合處，有機會出現滲漏，而且手術後病人可能攝取不足基本營養，有可能需要長期服用營養補充劑。優點是減肥的效果較快，也比較不容易復胖。這個手術由於效果較胃隔間手術好，雖然手術風險較高，在1990年代以後逐漸成為美國減肥手術的主流。目前美國的減肥手術百分之七十為胃繞道手術，是美國減肥手術的黃金標準（golden standard）。目前此種手術已是美國減肥手術的首選。

D. 膽胰繞道手術（biliopancreatic disversion）及十二指腸轉位手術（duodenal switch）

此法乃先將胃大灣切除，以減少胃容量，再保留幽門，將上端十二指腸與下端之小腸相連，達成消化液與食物分流之效果。這兩種吸收不良型手術目前均有人執行，但由於後遺症較多，容易造成長期的營養吸收不良，因此，多保留為第二線的減肥手術。

★錯誤的減重手術觀念

值得注意的是用手術割除或抽取脂肪並無減重的效果，最近的研究顯示利用抽脂手術直接抽取高達十公斤的脂肪，並不會改善肥胖引起的各種健康危險因子，而且很容易復胖，因此抽脂手術絕對不應做為減肥手術，僅能做為局部瘦身的美容手術。一般而言，抽脂手術需在全身麻醉下執行，安全抽取量每次不宜超過4000 c.c.（包括血水及脂肪），術後需以緊身衣壓迫抽脂部位至少半年。

★有哪些手術後遺症？

重度肥胖病人由於脂肪組織肥厚，增加了手術的困難度，同時一但產生胃腸道手術的併發症，脂肪組織也會改變表現的病症及增加處理上的難度。手術的併發症包括手術接合處的滲漏，胃腸道出血，脾臟傷害，腹內膿癢，傷口感染，肺栓塞，腸阻塞等。約發生於3%至10%的病人，而施行減肥手術的死亡率為0～1.6%。一般而言，年輕且BMI＜50之病人很少有死亡率，然而BMI超過60同時也合併有併發症病人死亡率可達2～4%。

長期後遺症在胃束帶及部分胃切除手術較少，主要與帶子的機械故障有關係，包括管子阻塞，移位，感染與斷裂等。在初期的報告其發生的比率可高達30%，但是隨著手術技巧以及器材的進步，目前僅約3%至5%的人需要再度手術移除管子。

胃繞道手術的長期後遺症則較明顯，多與微量營養素有缺乏有關，約三分之ㄧ的病人會因鐵劑不足造成貧血，脂溶性維他命吸收不足以及維他命B12缺乏造成神經病變，礦物質不足造成掉髮，鈣質吸收不足造成骨質疏鬆等。長期追蹤研究顯示，如能定期補充微量營養素，大部份的病患都可如正常人一般。其他的後遺症則為胃腸道症狀的增加，如消化性潰瘍、腸絞痛、排油、腹瀉等。

★選擇腹腔鏡減肥手術的優點

A. 傷口較小、疤痕較小，術後傷口較美觀

B. 手術後疼痛感較少

C. 傷口感染的機會較小

D. 減少住院天數

E. 能儘早回到工作崗位

★手術的現況與選擇

目前最常被執行的腹腔鏡減肥手術，一種為腹腔鏡胃繞道手術，另一種則為腹腔鏡可調節式胃束帶。胃繞道手術被美國減肥醫學手術視為黃金標準手術，是目前最有效的減肥手術，但是腹腔鏡胃繞道手術複雜度高，且有一定的危險性。腹腔鏡可調節式胃束帶則是歐、澳的標準減肥手術，已取代胃隔間成為全世界最常被執行的減肥手術。是目前最安全的減肥手術，幾乎沒有危險性，但是效果較慢，需三年才能逐漸達成最大的效果。近年來由於腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡手術已是減重手術的首選，每年的手術急劇增加。目前每年全球手術例約二十萬例以上，其中一半以上在美國被執行，也是美國最常被執行的胃腸道手術。