一般外科

【胃的基本介紹】

★胃的解剖學

A. 胃像一條J字型的管子，具有賁門及幽門兩個開口；兩個彎叫做大彎和小彎及前後兩面。胃位於橫膈膜正下方，由左季肋區、延伸至上腹部和臍部，胃的大部分都被下幾個肋骨所覆蓋住。胃的長軸走向為先往前下方走至右邊後，再往後且略往上方走，2/3於中線左側。上連食道，下接十二指腸，並且位置隨呼氣或吸氣改變。胃有三個主要功能：(1)儲存食物；成人的胃容量約1500毫升。(2)將食物與胃液混和形成半流體狀的食靡。(3)控制食靡進入小腸的速率以便能更有效率的吸收和消化。

B. 胃可分為四個區域

．賁門部(Cardia portion)：乃是食道在腹腔內進入胃的部分，位於胃大彎與食道交會處(incisura cardiaca)以上部分。

．胃底(Fundus)：賁門左上方圓形部份。

．胃體(Body)：大的中間部份。

．幽門部(Pyloric portion)：以一條中間溝(sulcus intermedius)分為幽門竇(Pyloric antrum)和幽門管(Pyloric canal)，以一條胃角切跡(incisura angularis) 與胃體相隔，以幽門括約肌(Pyloric Sphincter)與十二指腸交通處。

C. 胃小彎(Lesser curvature)：內側凹緣，由賁門直到幽門，構成胃的右緣。小網膜由胃小彎延伸到肝臟。

D. 胃大彎(Greater curvature)：外側凸緣，胃大彎比胃小彎長很多，由賁門向左上伸到胃底部頂端，在往右下方延伸到幽門下方為止。胃脾網膜起於胃大彎的上半部，止於脾臟；大網膜則從胃大彎下部延伸到橫結腸。

★胃的組織學

分為四層基本構造：黏膜層(mucosa layer)，黏膜下層(submucosa layer)，肌肉外層(muscularis external)，漿膜層(serosa)。

★胃的淋巴系統

根據Japanese Research Society for Gastric Cancer把胃周圍的淋巴腺分布成4群：

．胃近旁為第一群(N1)淋巴腺包括：(3)胃小彎淋巴腺(4)胃大彎淋巴腺(5)幽門上淋巴腺(6)幽門下淋巴腺。

．第二群(N2)淋巴腺包括：(1)右賁門淋巴腺(7)左胃動脈淋巴腺(8a)肝動脈幹前淋巴腺(above common hepatic artery)(9)腹動脈淋巴腺。

．第三群(N3)淋巴腺包括：(2)左賁門淋巴腺(8p)總肝動脈幹後淋巴腺(behind common hepatic artery)(10)脾門淋巴腺(11)脾動脈淋巴腺(12)肝十二指腸韌帶淋巴腺(hepatoduodenal ligament)(13)胰頭後部淋巴腺( retropancreatic head)(14)上腸系膜動脈淋巴腺(mesentery root)。

．第四群(N4)淋巴腺包括：(16)主動脈旁淋巴腺(para-aortic)。

★胃的生理學

A. 胃的運動機能

首先有關胃的運動機能，胃的運動機能有三種：存大量的食物，直到其下的腸胃道能接受為止。之後將食物與胃液攪拌成半糊狀的食靡。最終減慢胃的排空作用，使以適當的速度進入小腸以便利小腸的消化及吸收作用。

B. 胃的儲存機能

當食物進入胃部，就在胃體形成一同心環，最後進入的食物就靠近食道入口，而最先進入者則最靠近胃壁。在正常狀態時，胃的肌肉層緊張度很低，最多可容納一公升的食物。胃部所以能維持低壓狀態，其主要原因有三：(1)胃壁的平滑肌有較大的伸縮性，拉至相當長後仍不改變其緊張度。(2)胃的直徑愈長，則胃壁的彎曲度半徑也隨之變大。在一定壓力下，胃的牽張力與其彎曲度半徑成正比，故胃雖相當膨大，其壓力的變更並不大。(3)胃的牽張可引起迷走神經反射而抑制胃體肌肉的收縮。

C. 胃的攪拌作用

攪動波從賁門部發生，延胃壁向幽門部擴散，約20秒鐘一次。一般來說，此波傳到前庭部時，可變得較強，攪動波可使胃分泌物及外層的食物向前庭方向移動。到達前庭部時，波度加強，而且食物及胃分泌物混和成液體狀，除了攪動波外，前庭部的蠕動波對食物的混合也有貢獻。當蠕動波由前庭向幽門移動時，使在前庭部深層的食物受到攪動。由於幽門出口很小，每次僅能讓數毫升的食物通過。而且在前庭部較大塊食物於每次蠕動波來時，可被擠壓成小塊或者又被後送至胃。因此，蠕動波的收縮環加上此種後送的動作，形成很重要的胃攪拌機轉。

食物在胃內的推進，強蠕動波在胃前庭產生；與攪拌一樣，每20秒一次，可能蠕動波為攪動波經胃前庭時被強化而來，約在胃角切跡處加強，然後擴散到胃前庭，幽門，到十二指腸才消失，隨著胃內食物的逐漸排空，蠕動波也愈來愈向胃體上移，而將最底部的食物送入圍前庭與食糜混合。蠕動波通常可產生50～70公分水柱壓力，約為攪動波的六倍。

當食物在胃內引起膨脹感可促發迷走神經輸入訊號至延腦，抑制胃儲存食物區域的緊張度，但同時加速胃液分泌和攪拌及蠕動的強度。因此，可加速消化作用以及將食物排空速率的進行。

D. 胃的排空作用

基本上，胃的排空作用是由胃前庭處糯動波所促成，而被幽門阻止食物通過的阻力所對抗。通常這兩種作用是彼此相關的，可增加胃前庭糯動的因子通常可降低幽門處肌肉緊張性。

在正常情況下，由於幽門處的肌肉有輕度的肌肉緊張性收縮，使幽門維持於一非完全，但近乎關閉的狀態。雖然這種關閉的力量很微弱，因此水分及其他液體可較易的由胃排空。然而另一方面，除非胃前庭有強烈的蠕動波產生，否則幽門的張立即足夠阻止半固態的食糜通過。同時，幽門擴約肌的收縮程度可由於受到胃或十二指腸傳來的訊息的影響，而加強或減弱。因此幽門在胃排空的控制上，佔有一相當要的角色。

胃前庭的蠕動在胃排空上所佔的角色－幽門幫浦，胃前庭蠕動的強弱受到不同情況的影響很大，尤其當受到胃及十二指腸傳來的訊號時，反應更為明顯。因此胃前庭蠕動的強弱是決定胃排空速率的另一重要因素。在正常的幽門緊張下，每一個由前庭傳來的強力蠕動波可使數毫升的食糜向十二指腸處推進。這種胃前庭的幫浦作用有時也稱為幽門幫浦。幽門幫浦活動性的程度由胃本身及十二指腸來的訊號調節。其中胃本身的訊號為(1)胃被食物擴張的程度(2)胃泌素的存在與否。胃泌素從胃前庭釋放出來，乃是為受牽張或由於某些特別食物引起的一種反應。這兩種訊息均可加強幽門幫浦的力量，亦即可加速胃的排空速率。

另一方面從十二指腸來的訊息卻為抑制性的。當十二指腸內的食糜過多或受到某些食物的刺激時，可以產生很強烈的抑制訊息，包括神經性及賀爾蒙性者，傳到胃部去抑制幽門幫浦作用。因此，這種機轉以食靡進入十二指腸的速度決定於其下的小腸能處理的程度。

再者十二指腸的腸抑胃反射對幽門活動性有抑制作用，在大部分時間，當十二指腸部有強大的神經性訊號傳到胃部，特別是胃將食物排空入十二指腸這些訊號，可能是決定幽門幫浦活動性最重要的因素，因此也決定胃的排空速率。這種神經反射主要由迷走神經的輸入纖維將訊號傳到腦幹，然後經由迷走神經的輸出纖維回到胃部，少部分可能經由腸間肌神經叢途徑傳導。不斷的監視十二指腸情況，發現可以引發腸抑胃反射的因素包括(1)十二指腸擴張程度(2)對十二指腸黏膜刺激作用的程度(3)十二指腸內食靡酸度(4)十二指腸內食靡的滲透壓(5)某些食物，特別是蛋白質的分解後產物，脂肪有少部分作用，最後十二指腸的賀爾蒙回饋對胃排空的抑制作用－脂肪的角色，當脂肪性食物，特別是脂肪酸，存在於十二指腸的食糜內時，幽門幫浦的作用就被壓抑。胃的排空也就稍緩。這種作用為使脂肪在進入小腸下段之前能有較充分的消化作用的重要角色。

E. 胃的分泌作用

除了胃分泌由神經及賀爾蒙共同調節，神經調節經由迷走神經的副交感神經纖維；賀爾蒙調節則經由胃泌素。胃分泌的調節，胃分泌有三個階段，即頭階段，胃階段及腸階段。事實上這三階段常混合在一起，不易分開。

頭階段(cephalic phase)：由食物的色香味或由食物引起的想法產生，胃口愈好，則刺激愈強。神經性刺激可由大腦皮質或扁桃核及下視丘的食慾中樞引起，經迷走神經的背運動核，再傳到胃部，這階段的分泌約佔全分泌的1/10，且通常與食慾有關。

胃階段(gastric phase)：食物進入胃後引起胃泌素作用機轉，產生較慢的胃液分泌，但可持續數小時，直到胃出空為止。此外，在胃內的食物還可引起胃部腸間肌神經叢的反射。迷走-迷走神經反射傳到腦幹後再傳回胃。這兩種反射均引起副交感神經興奮，刺激胃腺分泌。胃階段的分泌，與進食有關，約佔全分泌的2/3強，因此，佔胃全日分泌量2000毫升的大部分。

腸階段(intestinal phase)：上部小腸，特別是十二指腸有食物時，刺激十二指腸黏膜分泌小腸胃泌素(enteric gastrin)的賀爾蒙;雖然，食靡在腸階段時可刺激胃分泌，但在胃階段，反而部分抑制胃分泌。這種結果最少由兩種不同作用而來(1)食物在小腸可引起腸抑胃反射，經由腸間肌叢，交感神經及迷走神經傳遞。此種反射可由小腸擴張;酸在上段小腸;蛋白質分解產物或黏膜的刺激所產生，而使胃出空時間延長。(2)小腸內有酸;脂肪;蛋白質分解產物;高張或低張容液;任何刺激食物，均可使數種小腸賀爾蒙釋出。包括腸促胰激素(Secretin)，膽囊收縮素(cholecystokinin; CCK)及抑胃類(Gastric inhibiting peptide; GIP)，這三種賀爾蒙都抑制胃分泌並減少腸胃道的運動。