神經外科

今天手術，明天出院 – 微創內視鏡腰椎椎間盤切除術

馬偕紀念醫院神經外科主治醫師 詹雲凱醫師

56歲的王先生，從年輕時就從事粗重工作，最近這兩、三年來，時常會有反覆腰痛、腰痠的症狀，不舒服的情況在這半年變得更嚴重，除了腰痛、腰痠之外，還多了右腳麻痛的問題。王先生在住家附近的診所吃藥、做復健，平常也特別注意自己的姿勢，不再搬重物，還穿起了背架，然而，症狀卻完全沒有好轉。家人陪同王先生一起到醫院的神經外科門診評估，經腰椎核磁共振檢查，顯示是「第四腰椎/第五腰椎右側椎間盤突出合併神經孔狹窄」，也就是俗成的「長骨刺」……

什麼是椎間盤？什麼是神經孔？
「椎間盤」是人體的正常組織，位於脊椎的椎體之間，是一種纖維軟骨盤狀構造，一般成人共有23個椎間盤，在人體扮演類似「避震器」的角色，是非常重要的構造。
「神經孔」也是人體的正常組織，位於兩個脊椎骨中間，左右對稱，是脊神經離開椎管的孔道。以腰椎來說，可以說是腰椎神經從椎管走往下肢的必經之路。

椎間盤突出與神經孔狹窄
「椎間盤突出」有兩種可能的原因：
1. 外傷性：與外傷相關的椎間盤突出，例如：車禍、撞擊、搬重物……
2. 退化性：椎間盤本身的退化，包含：椎間盤纖維化、椎間盤脫水、椎間盤撕裂或破裂…
以腰椎椎間盤突出來說，最常見的位置在「第四腰椎/第五腰椎」以及「第五腰椎/第一薦椎」，突出的椎間盤，容易造成神經孔的面積減少，就是「神經孔狹窄」，狹窄的神經孔會擠壓到經過的神經根，進一步導致腰部以及下肢的不適症狀，也就是所謂的「坐骨神經痛」。

腰椎椎間盤突出可能有哪些症狀
一般來說，腰椎椎間盤突出的症狀變化範圍很大，有些人可能完全沒有任何症狀。倘若有症狀，可能會有「下背痠痛、下肢麻痛、下肢肌肉抽筋」的情形；而「坐骨神經痛」，指的是「從下背部或臀部開始，順著下肢的方向一路往下到小腿或足部，呈現一種痠、麻、痛或觸電的感覺」；其中較嚴重的病人，還可能會有「下肢無力」的症狀；更有甚者出現「馬尾症候群」，產生「會陰部麻木、大小便無法自解」等嚴重情況。

怎麼辦？我覺得自己好像有腰椎椎間盤突出的症狀耶？
擔心自己有腰椎椎間盤突出的問題嗎？建議可以先「找一位合格的神經外科醫師進行評估」。神經外科醫師專門處理與脊椎以及神經相關的問題，可評估並安排以下的檢查：
1. 身體檢查與神經學檢查：藉由基本的理學檢查及神經學檢查，可初步評估是否可能是腰椎椎間盤突出的問題。
2. 神經傳導檢查與肌電圖：此項檢查可評估神經功能，確認目前症狀的來源，是否有可能是腰椎椎間盤突出所造成的。
3. 影像學檢查：
(1) Ｘ光：藉由X光檢查，可評估腰椎的骨性結構，並瞭解是否有腰椎滑脫等不穩定狀態。
(2) 電腦斷層：可詳細評估是否有腰椎骨折的狀況。
(2) 核磁共振：可進行腰椎椎間盤以及腰椎神經結構的詳細檢查，確認是否有腰椎椎間盤突出合併神經孔狹窄或神經壓迫的情形。
神經外科醫師會依照症狀，配合所安排檢查的報告，診斷出症狀的源頭，告知其中的相關性。

腰椎椎間盤突出會不會需要開刀？
如果要開刀？會不會很恐怖？會不會要在病床上躺很久？
一般來說，腰椎椎間盤突出有以下的治療方式：
1. 持續觀察與追蹤：暫時不需要吃藥、做復健，更不需要手術，僅需定期回診追蹤症狀即可。
2. 服用藥物、做復健：使用症狀治療的藥物，例如：止痛藥、肌肉鬆弛劑，並且搭配於醫院或診所進行復健治療。
3. 疼痛介入治療：藉由在腰椎關節或是腰椎神經周圍注射藥物，達到改善症狀、減緩發炎的目的。
4. 手術：腰椎椎間盤突出的手術，又可分成以下幾種：
(1) 傳統腰椎椎間盤切除術：傳統手術需全身麻醉，手術中使用肉眼來進行神經減壓，傷口較大，對周圍組織與肌肉破壞也較多。
(2) 顯微腰椎椎間盤切除數：此類手術也需全身麻醉，手術中使用顯微鏡來進行神經減壓，傷口較小，對周圍組織與肌肉的破壞也較少，對於神經組織分辨的清晰程度也較傳統手術高。
(3) 微創內視鏡腰椎椎間盤切除術：此種手術又細分為兩種，「經神經孔路徑」與「椎板間路徑」，「經神經孔路徑」可使用局部麻醉加鎮靜藥，而「椎板間路徑」則使用全身麻醉。在手術中使用內視鏡來進行神經減壓，傷口最小，對周圍組織與肌肉的破壞也最少，可以相當近距離地看清神經組織與周圍結構的關係。
可由下表做進一步的比較：

這麼說起來，只要是腰椎椎間盤突出，就一定能用「微創內視鏡腰椎椎間盤切除術」囉？
當然不是這樣的！每一位腰椎椎間盤突出的病人，都需要依照病人的症狀、腰椎影像中的神經壓迫程度、病人本身的疾病、病人本身的意願，來選擇最適合的治療方法，而並非「內視鏡治百病」這樣的概念。也因此，選擇一位「合格的神經外科醫師」是最重要的事，讓神經外科醫師為病人檢查與評估，擬定出最適合的治療選項。

結論
「腰椎椎間盤突出」並非罕見的疾病，選擇合格的神經外科醫師，並且擬定適合的治療計畫，才是病人的福音。馬偕醫院神經外科腰椎手術團隊，熟悉各種腰椎微創手術，不論是「內視鏡手術」或「顯微鏡手術」，都能提供病人最完整的建議，以達到手術成功、病人改善、醫病滿意的共贏局面！