新生兒科

 台灣平均每年約有二十萬個新生兒誕生，其中早產兒約佔 8%-10%，因此每年有近二萬個早產兒出生。出生體重不足 1500 公克(極低出生體重)早產兒以國健局 2014 年出生通報資料庫數據估計，約占全國新生兒的 0.85%。這群新生兒更是早產兒中更加脆弱更容易有急性併發症及慢性後遺症的一群巴掌仙子。
 同時，這二十幾年來台灣的早產兒醫療有著顯著進步，近年來極低出生體重早產兒存活率也已提升至 80-90%。而早產兒存活率提升的關鍵因素包括積極的產房急救、表面張力素的使用、產前類固醇的施打、呼吸治療的進步、營養處置的進步、全民健保的施行等。然而更多的高危險早產兒存活下來意味著有許多早產兒的急性治療和慢性問題的追蹤處置需要更大的關注和投注心力。
早產兒常見的健康問題
極低出生體重早產兒常見的主要急性期合併症及長期可能發生的健康問題如下表所列系統 急性期合併症 長期性問題呼吸 呼吸窘迫症候群、氣漏、早產兒呼吸暫停、肺支氣管發育不全。
慢性肺部疾病、呼吸道高敏感性。
腸胃道及營養吸收 餵食困難、壞死性腸炎、成長不良。 腹股溝疝氣、成長不良。
免疫及感染 免疫缺乏、週產期與院內感染。 呼吸道感染。
神經感覺系統 腦室內出血、週腦室白質軟化症。 發展遲緩、腦性麻痺、視聽力異常。
眼部 早產兒視網膜病變。 眼盲、近視、散光、視網膜剝離、斜視。
心血管 低血壓、開放性動脈導管。
腎臟 水分電解質不平衡、酸鹼值異常。
血液 貧血。
急性期問題多在新生兒住院期間得到處理與改善，但出生體重 1500 公克以下，尤其是 1000 公克的早產兒，其長期生長發育及神經感覺的發展有否異常，需要家長及醫療團隊以及政府機關的密切關注與適時幫忙。
早產兒出院後的營養與成長
 超低出生體重早產兒(出生體重<1000 公克)在對照生長曲線表時需使用矯正年齡直到 30-36 個月。Hack 等人曾報告極低出生體重早產兒在一歲以前有多次的加速成長情形，這種加速成長應發生在 4 至 12 個月大時，這可使得其生長指標趨近第 25 至 50 百分位。但出生於 23 至 26 週間的極度早產兒，則可能會有較為遲緩的成長形式，也較常發生生長遲滯的情形。
 早產兒出院後若得到良好的營養供給，其成長指標以頭圍的成長最早追趕上，之後是體重最後是身長。這是因為在得到適當的營養供給後，情況穩定的早產兒會有較早的腦成長速度加速的情形，在這個階段囟門顯得較大。早產兒出院後的營養照護
 母乳為早產兒最佳的營養來源。以母乳哺餵的早產兒得到中耳炎、腸胃炎、嚴重下呼吸道感染的機會較低。長期的追蹤研究也顯示，哺餵母乳的早產兒神經感覺發展也比哺餵配方奶的嬰兒要來得好。早產兒出院時體重若低於正常值，應該增加母乳營養補充品來哺育。親自哺乳的母親可以將每日一半的乳量擠出再添加額外營養，透過奶瓶給予早產兒，透過母乳營養補充品達到與出院後配方等值的營養，以促進其成長的追趕。
 體重低於正常值的早產兒若使用配方奶哺餵，出院後可以使用早產兒出院後配方，它所含的營養密度低於早產兒配方，但高於一般配方。有研究顯示早產兒使用出院後配方，在矯正年齡 6個月時的追趕成長速度更快更完整，而且體重更高。與一般配方相比，餵食出院後配方達 9 個月的早產兒的身長及頭圍增加較多，效果能持續至 18 個月。
 至於母乳營養補充品及早產兒出院後配方需使用多久並無定論，大多數的醫師至少會使用到早產兒的成長指標追趕到同齡嬰兒的 15-50 百分位為止。早產兒出院後也應該開始補充綜合維生素以補充早產兒較高於足月兒的需求。建議早產兒綜合維生素的使用可持續到一歲，或者嬰兒餵奶量達到 800-1000 mL/天，或至少到矯正年齡 6 個月副食品進食良好為止。
 早產兒的鐵質儲存量較低，且由於身體的倍速擴大，使得缺鐵性貧血容易發生。所以早產兒
出生 4-6 個星期大時，若進食情況良好，即應開始補充鐵劑，劑量為 2-4 mg/公斤/天，應持補充到早產兒一歲為止。

早產兒神經發展預後
 早產兒的神經發展預後是新生兒加護照護成功與否的重要指標，而非只單看存活率。至今並未有共識指出何時才是評估神經發展預後的最適當時機，因時間、花費、與人力的問題，加上長期追蹤不易，所以過去的一些研究常是發表較短的長期預後(矯正年齡 18-22 個月)，但現今的證據顯示學齡期及青春期還有其不同的發展問題。
1. 嬰兒暫時肌張力異常與腦性麻痺：
某些早產兒在一歲內會發生這種動作發展的偏差，特徵是身體及下肢的伸展側張力增高、下肢內收張力增加因而導致肩膀往後收以及髖關節扭轉、原始反射持續過久、拉坐起時頭部後垂。所幸80%的嬰兒這些徵象在 8-12 個月大時消失，但仍有 4.20%的嬰兒真正發展成腦性麻痺。
2. 認知發展預後：
在 18-30 個月大時極低及超低出生體重早產兒最常見的嚴重發展異常為認知障礙。認知障礙的定義為在標準化的認知評估方式中其認知發展指數低於平均值兩個標準差以下。針對 6 個月到三歲的嬰幼兒評估其認知功能最常用的評估工具為 Bayley Scales of Infant Development II (使用矯正年齡至 30 個月大) ，現已使用新版 BSID III。
認知發展障礙的發生率在世界各地發生率不同，出生體重越輕，妊娠週數越低其發生率越高。世界各地報告其在兒童時期的發生率：
24 週:：14-39%，25 週: 10-30%，小於 26 週: 4-24%，小於 29 週: 11-18%美國 NICHD 研究報告：
22-26 週:：37-47%，27-32 週: 23-30%，所有小於 1000 公克的早產兒：34-37%
3. 視力：
早產兒出院前應針對視網膜病變做檢查，之後於門診進行適當的追蹤。門診時要持續追蹤檢查以下視覺問題：斜視、近視、散光、及青光眼等。極低出生體重早產兒發生單側或雙側視盲約 1%，較輕微的視覺異常(如近視、斜視)則有 9-25%。
4. 聽力：
極低出生體重早產兒發生聽覺異常的比例也比正常出生的新生兒來得高。出生體重 1000 公克以下的早產兒發生聽覺障礙且需要裝置助聽器的比例為 1-9%，較輕微的聽覺異常：1-13%。若將暫時性的傳導性聽障及單側聽障包含在內則其期發生率可達 28%。
所以早產兒出院前都應該接受聽力篩檢，若有異常現象則應轉介耳鼻喉科聽語專家做追蹤檢測，以期儘早發覺須介入治療的孩童，以免影響他們語言及認知的發展。

5. 神經發展障礙 Neurodevelopmental impairment ( NDI)：
出生體重越輕妊娠週數越低神經發展障礙的發生率越高嚴重神經發展障礙包含智能障礙、腦性麻痺、癲癇、視盲、中或重度聽障等。
早產兒的神經發展預後常以神經發展障礙的發生率作為報告的標準。早產兒 NDI 發生率：
# Hack and Fanaroff 報告嚴重神經發展障礙發生率：
23-25 週: 34%，24 週: 22-45%，25 週: 12-35%，出生體重小於 800 公克: 9-37%發生率不同的原因很多，包括存活率及新生兒期合併症發生率不同、族群之社經地位不同、以出生年齡或矯正年齡來作基準、臨床及失能的診斷標準不同、追蹤評估的年紀不同、追蹤率的不同等。
6. 學齡期的動作表現：
低出生體重早產兒在學齡期較一般正常出生的嬰兒有較高比例發生一些輕微的神經動作異常發生率約為 10-11%。這些包括說話、平衡、協調、步態、肌肉張力、精細動作、或視動工作的問題。
7. 行為及精神方面的後遺症：
出生體重 1000 公克以下的早產兒較易發生一些行為和心理的異常，最近自閉範疇的異常特別受注意。有研究顯示低出生體重的孩童發生自閉相關的異常為一般孩童的 2-3 倍，另外一些研究顯示極低出生體重早產兒有較高的自閉症衡量評分，但仍缺乏大規模可信賴的研究證實。
學齡期(8-12 歲)家長和老師的報告顯示極低出生體重早產兒有較一般孩童高的注意力不集中及過動 (Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD)發生率，發生率約為 20-40%，另在 17-20 歲時出生體重 1000 公克以下的早產兒在注意力不集中、焦慮/憂鬱、退縮行為及社會問題方面皆有較高的評分指數。
台灣早產兒基金會早產兒追蹤檢查專案
 政府於 1995 年 3 月實施全民健保，提升早產兒存活率的同時，也減輕其父母之經濟負擔。 然台灣早產兒醫療仍較著重在住院期間的醫護照顧，尚缺乏完整、一致性與持續性的出院後追蹤計畫，使出院後的早產兒家庭面對獨自照顧的壓力與茫然，尤其是低出生體重、高合併症風險的早產兒。
 有鑑於此，台灣早產兒基金會於 1995 年 8 月起委託新生兒科醫學會，結合全省 22 家合約醫院辦理早產兒出院後的追蹤檢查工作，並於 1999 年 4 月起由基金會管理施行。希望透過此一前瞻式、 連續性、主動性及跨院的全面性追蹤工作，期及早發現發展遲緩的孩童即時轉介治療，以降低發展障礙、社會資源及成本。
 在 2014 年，台灣出生體重不足 1500 公克(極低出生體重) 早產兒存活人數每年約有 1,826位，出生比率約占全國新生兒的 0.85% (以國健署出生通報資料庫 2014 年數據推估)。同年，早產兒基金會追蹤檢查專案每年追蹤服務人數達 1,426 人，追蹤檢查服務涵蓋之比率，達全國極低出生體重早產兒總人數之 78.1%。目前已成立追蹤門診的醫學中心及區域醫院，在台北含北一區（台大、婦幼、永和耕莘、國泰）， 北二區（新光、台北榮總、台北長庚、三總），北三區（馬偕），北四區(林口長庚)等十家醫院，台中區有中國、中山、台中榮總、彰基等四家醫院，南一區有 成大、嘉基、奇美、新樓及郭綜合等五家醫院，南二區有高雄榮總、高雄長庚、高醫等三家醫院。
 收案對象為出生體重低於 1501 公克之早產兒。早產兒自矯正年齡滿六個月，每半年定期回診接受各項檢查，至其矯正年齡兩歲止。檢查項目包括 1.身高、頭圍、體重及營養狀態。2.眼科、聽力的評估－小兒眼科、耳鼻喉科醫師配合檢查。3.神經運動檢查－INFANIB、Infant GrossMotor Screening， 由小兒神經科醫師或受特別訓練之新生兒科醫師負責評估。4.貝利嬰幼兒發展測驗－經個別化施測的心理測驗工具，評鑑嬰幼兒目前在認知、語言、社會人際以及精細、粗動作等各項功能的發展狀況，配合施測過程的行為觀察，全面而整體性的瞭解嬰幼兒發展。這部份所聘雇之兒童發展心理師均需接受過專業訓練。
 二十年來，1501 公克以下的早產兒收案人數逾 19,727 人，回診定期追蹤檢查人次達45,207 名。台灣早產兒聯合追蹤小組 2011 年成果報告中顯示，其神經 動作發展及視、聽力檢查輕度異常為 35.3%，中度異常為 10.8%，重度異常為 13.8%。分析的結果也顯示發展異常之發生和懷孕週數、出生體重及多個周產期因素、罹病狀況及社會因素相關。因此，於矯正年齡兩歲前，適時評估檢查及認知教育極為重要。
結語:
 早產是全球 5 歲以下兒童的第二大死因，我們應正視早產所衍生的健康議題。隨著台灣醫療照護水準的進步，提升早產兒存活率已不是早產兒照護的唯一目標，更重要的是減少他們的罹病率與改善長期預後。但不論如何，極低出生體重早產兒，尤其是超低出生體重早產兒，仍免不了有一定比例的人會發生生長遲緩、動作發展不良、認知障礙、與行為及學習問題，這些都需要家長、醫療機構及人員、與政府共同出力給這些早產兒適當的追蹤評估與介入性治療，如此才能改善早產孩童與家人的生活品質，並降低醫療成本與提升國力。