一、申請方式

1. 「現場櫃檯申請」、「當日門診申請」、「E-mail申請」；住院中病人請洽病房護理站。 ※「E-mail申請」方式詳如第二點說明。
2. 申請出院病歷摘要者，請出院至少5-7日後再申請。
3. 櫃檯辦理病歷資料需等候約40 ~ 60分鐘；剛出院病歷、北淡跨院區病歷、超過2年未看診、死亡病歷等、中/英文病歷摘要等，因需較長作業時間，無法當日領取者，另電話通知領件時間。
4. 申請/領件時，應檢具身分證明文件正本及影本以供查驗、影印留存。
5. 領件時間以通知日期1個月內為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。
6. 服務時間：週一至週五(如第六點說明)。 ※週六、週日、颱風停班日及國定假日請利用E-mail申請，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後，會主動電話確認。

※下載病歷資料影本申請單(含委託同意書)※

二、E-mail申請

1. 下載並填寫「病歷資料影本申請單(含委託同意書)」以電子檔附件方式寄至 mmhmrdcopy@mmh.org.tw，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後會主動電話確認，並於3-7日內通知於現場櫃檯領件，應備證件如第四點說明。
2. E-mail開放申請時間：24小時；承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後，會主動電話確認。
3. 領件時備齊證件(如第四點說明)；如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書。
4. 需現場櫃檯領件(因需查驗身分證明文件，恕無提供郵寄)；領件地點及時間如第六點說明。
5. 繳費方式：現場櫃檯領件時繳費。

三、辦理流程

1. 填寫申請單(可現場櫃檯申請或E-mail申請)。
2. 現場抽取號碼牌。
3. 備妥身分證明文件正本及影本(如第四點說明)；如委託他人時，需有雙方簽章之委託同意書正本。
4. 依燈號辦理。
5. 等候領件(若無法當日領取者，另電話通知領件時間)。
6. 繳費(如第五點說明)。

四、應備證件(申請及領件時均需出示核對)

1. 病人本人：本人身分證正本或其他可辨識有照片及身分證字號之證件正本(非本國籍人士請提供護照正本或居留證正本)。
2. 委託代理人：(1)病人身分證正本、(2)委託同意書、(3)被委託代理人身分證正本。
3. 法定代理人(未成年、受監護宣告或輔助宣告者)：(1)病人身分證正本(未成年者得提供戶口名簿正本)、(2)法定代理人身分證正本、(3)與病人之關係證明【有記事的戶口名簿或戶籍謄本(六個月內有效)、法院裁定書等正本】。※如委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本。
4. 具繼承權者(申請往生者資料)：(1)具繼承權者(配偶、子女或依民法1138條規定)身分證正本、(2)與病人關係證明文件【身分證、有記事的戶口名簿或戶籍謄本(六個月內有效)等正本】、(3)病人除戶證明正本(①除戶謄本正本或②死亡證明書正本或③驗屍證明書正本)。 ※如委託他人時，須備齊前述資料、委託同意書及被委託代理人身分證正本。

五、收費標準(計價幣值：新台幣，NTD)

1. 病歷資料費用：基本行政費200元/次(十頁內)，超過十頁每頁加收5元。
2. 醫療影像第一張光碟片費用每次檢查一項200元、二項400元、三項(含)以上500元，每增加一張光碟片加收第一張費用之20%。
3. 中/英文病歷摘要費用(需請醫師重新彙整)：400元/科。
4. 本院提供郵寄服務，若有需求請洽櫃檯填寫信封並繳交郵寄作業費100元(病歷資料費用另計)；※光碟易破損，故郵寄僅限紙本資料(E-mail申請者因需查驗身分證明文件，恕無提供郵寄)。

六、辦理地點及服務時間如下：

※週六、週日、颱風停班日及國定假日請利用E-mail申請，承辦人員於服務時間(週一至週五)收到郵件後，會主動電話確認。

資料日期：2024年11月06日