兒童內分泌科

臨床實例 :
小瑩是一個三歲大的小女孩，體重14公斤。她似乎有用不完的精力，每天到幼稚園上課和其他小朋友玩耍是她最高興的事情。最近一個月，小瑩都有咳嗽及流鼻水的症狀，看了好多次醫生都沒改善。最近兩天小瑩的活動力、食慾明顯減低，爸媽也發現小瑩最近似乎較消瘦，心覺憂慮，於是帶她到醫院求診。
到了醫院，經由醫師的問診，爸媽逐漸回憶起小瑩最近的情形，一個禮拜來她胃口特別好，尤其愛喝飲料和開水。老師覺得小瑩上?所的次數似乎增加許多；她本來晚上都一覺到天亮，最近半夜總會醒來上?所並且要東西喝。而且還得了嚴重尿布疹。最近兩天，她變得不愛吃東西，從學校回來後，總是無精打采地想要睡覺。媽媽憂心的問道：「小瑩的病嚴重嗎？」

醫師幫小瑩做了身體檢查，發現小瑩的體重剩下12.5公斤，嘴唇乾裂，皮膚彈性不佳，抽血檢查發現血液呈現輕度代謝性酸中毒，血糖竟高到500毫克/毫升，小便的檢查發現有大量的糖分和酮體（註），至此小瑩的病因終於完全明白，她患了糖尿病酮酸症。醫師對爸媽解釋說：「小瑩患了第1型糖尿病，合併酮酸症。由於病情嚴重，因此必須要在小兒科加護病房積極治療。她有糖尿病的各種症狀，如多尿、多喝、多吃、體重減輕和會陰部長黴菌性尿布疹等。此外尚有高血糖、酮酸症和電解質不平衡。我們會給予適當的輸液和胰島素治療，順利時一兩天就可轉到普通病房。」
經過了兩天的加護治療，小瑩的糖尿病得到了良好的控制，也開始進食，並轉出了加護病房。每天三餐前、睡前和半夜三點要驗血糖，然後依據血糖高低調整胰島素的劑量，爸爸媽媽也在糖尿病護理師和營養師的指導下努力學習各種治療小瑩的糖尿病所必須的知識和技能。一週後，小瑩的體重恢復到14公斤，像從前一樣活潑，已經不害怕驗血糖，只是打針時還會哭鬧。經過了一個月的門診追蹤，小瑩已經適應每天要驗血糖和打針的日子，每天吃飯前，都會提醒媽媽要先打完針後才可以吃飯。
（註：酮體是體內的脂肪代謝的產物，大量生產時，會有一部分由尿中排出。身體健康的人在正常的飲食下尿中不會有酮體。）
糖尿病是一群因為代謝異常所致血中葡萄糖高升的慢性疾病。它大致可分為第1型糖尿病(以往稱為胰島素依?型糖尿病)、第2型糖尿病(以往稱為非胰島素依?型糖尿病)、妊娠糖尿病以及其他原因所導致的糖尿病。小兒糖尿病多屬於第1型糖尿病，但近幾年來因為小兒肥胖盛行率的不斷上升，第2型糖尿病也有上升的趨勢。第1型糖尿病的發生率在各個種族差異極大，最高是芬蘭，約45人/十萬人/年，美國約15人/十萬人/年，台灣的發生率約1.5人/十萬人/年。

胰島素是由胰臟內的胰島細胞所分泌的賀爾蒙，功能是維持血液中的血糖在正常的範圍內。第1型糖尿病的病因主要是胰島素分泌不足，因為本身體質(某些特定基因)、加上環境因素的誘發(如病毒感染)導致身體產生對抗胰島細胞的抗體，這些抗體會持續攻擊體內的胰島細胞而造成其數量的減少，當存活下來的胰島細胞數量無法分泌身體所需的胰島素時，就會有糖尿病的發生。治療的方法主要是外來胰島素的補充。而第2型糖尿病主要是體內的細胞對胰島素產生阻抗所致，胰島細胞還是有分泌胰島素的能力的，治療的方法可以有降低胰島素阻抗(如減重、飲食調整、運動、藥物)、增加體內胰島素的分泌(藥物)以及外來的胰島素補充。
糖尿病的診斷只要符合下列任何一項標準即可。
1. 空腹（至少8小時未進食）血漿葡萄糖濃度≧126 mg/dl。
2. 有糖尿病的症狀，且隨機血漿糖濃度≧ 200 mg/dl。糖尿病的典型症狀包括多喝、多尿和無法解釋的體重減輕。
3. 口服耐糖試驗第二小時血漿糖濃度≧200 mg/dl。
4. 糖化血色素（HbA1c）≧ 6.5%
在診斷為糖尿病之後，我們再根據病人的病史、家族史、身體檢查、年紀、體型、實驗室數據等來判斷病人屬於哪一型的糖尿病。
由於第1型糖尿病病因主要為體內缺乏胰島素的分泌能力，因此臨床症狀通常較為顯著。大家耳熟能詳的三多一少（多尿、多喝、多吃、體重減輕）即為典型的糖尿病症狀。此外，在小兒糖尿病常見的症狀還包括夜尿、尿床、陰部黴菌感染，比較細心的家長也會在小朋友使用過的馬桶、穿過的褲子上發現有螞蟻的蹤跡。若家長未能及時發現上述的症狀，體內胰島素持續缺乏的結果，將會出現糖尿病酮酸症的症狀，包括極度脫水、呼吸喘、肚子痛、嘔吐、意識昏迷甚至會有生命危險（詳見表一）。
一旦被診斷為第1型糖尿病，目前的治療方法為終身外來胰島素的補充。主要以皮下注射的方式來補充。再配合飲食、運動等讓血糖控制在合理的範圍。因為胰島素屬於多?類賀爾蒙，無法口服（會被胃酸破壞），目前所有的口服降血糖藥只能用來治療第2型糖尿病（本身還有分泌胰島素能力者）。市面上有許多不同的胰島素（速效、短效、中效、長效），組合成多種胰島素的注射方法（二劑法、三劑法、四劑法、胰島素幫浦），醫師會根據小朋友的年齡、生活習慣、控制目標等選擇一個最適合的治療方法。
由於醫療科技的進步，科學家不斷努力尋找其他不用打針也可以補充胰島素的方法。吸入型胰島素已經在美國上市，國內目前也正在進行人體試驗，預計在不久的將來就可以上市。不過這樣的治療方法每天仍必須注射一劑長效型胰島素，再配合每餐餐前吸入胰島素來控制血糖、且必須十八歲以上未吸煙者才可以使用。若要使用在兒童身上還要等大規模的臨床試驗後才可以使用。其他如口服胰島素的使用（目前只在動物試驗的階段）、胰臟移植、胰島細胞移植、幹細胞移植等等，都有其特殊的適應症，尚未廣泛地應用於臨床治療，有待科學家們的繼續努力。
在小朋友剛被診斷為第1型糖尿病後，多數家長都無法接受必須終身接受治療的事實。在經過糖尿病衛教團隊（包括醫師、護理師、營養師、社工師）的教導後，多數家長和小朋友在返回日常生活後，都可以適應得不錯。基本的自己照顧能力包括：認識糖尿病及其併發症、胰島素的抽取和施打、監測及記錄血糖的技巧、飲食的注意事項、醣份計數、低血糖的認知和處理等。藉由日常生活中經驗的累積和與醫護人員討論，學習積極接受和控制糖尿病以降低發生併發症的機會，帶來更好的生活品質和身心健康。

表一 糖尿病常見臨床症狀
多尿 多飲
多食 體重減輕
腹痛 嘔吐
虛弱 夜尿
尿床 黴菌感染
螞蟻沾褲 螞蟻沾尿
呼吸困難 Dyspnea 昏迷 Coma