兒童心臟衰竭的急救處理

馬偕兒童醫院 兒童心臟科 陳銘仁醫師

林珊妙醫師 2020.01.01 修訂

心臟衰竭是兒科心臟病童常見的症狀，其主要的原發性原因包括：

一、 心肌炎 (myocarditis)：如克沙奇 (coxsackie virus )，ECHO 等病毒由上呼道感染，而經病毒血症 (viremia)至心臟肌肉，造成心肌炎，同時亦可能造成心包膜炎 (pericarditis)。

二、 先天性臟病 (congenital heart disease)：以分流 (shunting)病灶最為常見，包括心室中膈缺損(ventricular septal defect)、存開性動脈導管 (patent ductus arteriosus)、心房中膈 缺損 (atrial spetal defect )均因有大量的由左至右的分流，使肺部充血，經肺靜脈流回心臟的血量增加，使心臟擴大而心衰竭。其他先天性心臟病如右心室或左心室出口阻塞 ，使或左心室壓力增高，以致衰竭。少部份先天性心瓣膜狹窄或閉鎖不全，亦能引起心臟衰竭。

三、 風濕性心臟病(rheumatic heart disease)：是最常見的後天性心臟，多因急性風濕熱，造成全心臟炎 (pancarditis)使心瓣膜發炎而閉鎖不全，心肌炎而縮力減低，心包膜炎而使心包膜積水，雖然並非急性風濕熱發作，但因瓣膜受損，長期血液倒流，亦能造成衰竭。

四、 傳染性心內膜炎 (infective endocarditis)：由於畸形或病態的心臟，易患細菌感染，造成傳染性心內膜炎，使心瓣膜閉鎖不全或心肌無力，引起心臟衰竭。

次發性心臟衰竭係心臟外器官疾病而間引起心臟變化，其原因包括：

一、 某些細菌或病毒感染，引起心臟肌肉變化而造成衰竭。如腮炎、德國麻疹、小兒麻痺、傳染性單核球增多症、肝炎、白喉等。這些疾病，除特有的症狀外，因心臟侵犯，而引起衰竭症狀。

二、 過量的水份或鹽份攝取。在短時期內，口服或靜脈注射大量的水份或食鹽，使心臟無法負荷而心衰竭。

三、 其他如高血壓、貧血、藥物中毒等，雖然少見，但亦能引起心臟衰竭。

心臟衰竭的症狀，包括氣喘、運動哭鬧或吃奶後呼吸因難，肝腫大、頸靜脈鼓漲、尿量減少、面色發紫或蒼白，肺部有囉音或哨音，四肢及眼瞼浮腫。由於發生心臟衰竭的原因不同，而有其不同特有症狀，如心雜音、心包膜摩擦音、血管栓塞等。

心臟衰竭的實驗室檢查：絕大部份的胸部 X 光片呈現心臟擴大，肺部充血或水腫，部份病童可能發現 Kerley‘s B 線。而其他檢查，則依不同原因有不同之發現，如心電圖，心肌酶、 SGOT LDH病毒及細菌培養及抗體昇高等。超音波心臟檢查也因不同的心臟病患有不同的表現。

心臟衰竭的治療：不同的病因，有不同的特有治療，但其原則是相同的。

一、 水份的限制：依病童的年齡及體重給予基本需要量，但如果心衰竭不嚴重，或發高燒時，則可酌量增加。在一週以內的嬰兒，每公斤體重限制為 100CC。超過 10-15 公斤，每增加 1 公斤，可增加 50CC，15-20 公斤，每公斤增加 20CC。

二、 鹽份的限制：兒童每天所需鹽份(NaCL) 每公斤體重需要 2mEq，但 10 公斤以上的病童，每天只需 1 克的食鹽就足夠了。

三、 臥床休息，須採用半臥或坐休息。四、 氧氣的給予。

五、 利尿劑：最有效而且被廣泛使用的是 Lasix，每公斤體重可靜脈或肌肉注射 1-2 亳克，如果無效，可在數小時後再給予注射。Edecrin 可以同樣劑量給予，而獲得相同之結果。慢性心衰竭的病人，需長期口服利尿劑，包括Chlorothiazide (20-40mg/kg/day)，Hydro- chlorothiazide(2-5mg/kg/day)，Lasix(2-3mg/kg/day)，Spironolactone(1-2mg/kg /day)等。但長期使用利尿劑的病童，需適時適量的補鉀離子，可給予 KCL 注射或口服，並給予含鉀鹽水果，如蘋果、香蕉、柳橙、橘子、蕃茄等。

六、 毛地黃(Digitalization)：

最常使用的毛地黃為洋地黃 (digoxin)，依不同年齡，體重而使不同的劑量，其初始量及維持量如表一。洋地黃的初始，依病情之嚴重程度，可靜脈注射或口服給予；如必須採取靜注射，則其劑量為口服劑量 2/3 至 3/4；第一次可給予計算量 1/2，再隔 6-8 小時後給予剩餘的 1/4 及 1/4。如果病情不很急迫，最好使用口服給予，且 可平均分為 3-4 次，每 6-8 小時給予。維持量則依體重，每公斤每天給予 0.01mg，最好平均分為早晚兩次給予。

給予洋地黃時，要隨時注意病童患洋地黃中毒，其症狀包括胃腸症狀(如噁心、嘔吐、腹痛等)及心律不整 (arrhythmias)。心不整中以心室早期去極化(ventricular permature depolarization)，非陣發性心室上心跳過速 (nonparoxysmal supraventricular tachycardia)，房室傳導阻滯 (first secondary and complete A-V block )等等。如果任何症狀，懷疑為洋地黃中毒時，要立即停止使用洋地黃，抽血測定血清中洋地黃濃度，靜脈注生理食鹽水及補充鉀離子，每公斤體重每小時靜脈點適 0.3mEq；使用利尿劑，使洋地黃及早排出，如困心跳過慢或完全房室傳導阻滯，則需要放置人工整律器 (pacemaker)。

七、 血管擴張劑(vasodilator)治療：以血管擴張劑口服或靜脈注射，可使 afterload 減低，而降低肺動脈壓，增加周邊血液循環。臨床上可使用的藥物包括 apresoline 及 nitroprusside，但因靜脈注射需要隨時注意心跳、血壓等變化，不適長期使用。口服使用 apresoline(1-2mg/kg)，對長期慢性的心臟衰竭病童的治療效果，需進一步研究。

八、 Captopril 治療：Captopril 是在腎素形成中angiotensin I 變成 angiotensin II 轉化每的抑止劑，對長期因慢性心臟衰竭的病童，有意想不到的效果，但需注意其副作用，包括腎肝功能減低，血小板減少等。極少數心臟衰竭的病童，可產生急性肺水腫(acute pulmonary edema)。其發生的機轉包括肺毛細管滲透壓增加，血清蛋白減少、肺毛細管壓力增加等，而造成氣喘、呼吸困難、直立呼吸 (orthopnea)，肺部有囉音及哨音等，必須立即適當處理，否則極易造成死亡。其治療的方法除了利尿劑及毛地黃外，包括下列四點：

1. 直立位置 (orthopneic position)將病童放置半坐或坐姿，減少呼吸困難。

2. 氧氣的給予。

3. 嗎啡(morphine sulfate)注射，每公斤體重給予 0.05-0.1mg，肌肉注射。

4. 正壓人工呼吸(continue positive airway breathing)：以呼吸器輔助呼吸。

以上所述的內科療法，治療心臟衰竭，多可獲得明顯效果，但少數病童因先後天心臟畸型非嚴重，藥物無法改善，必須迅速施行心臟外科手術，以拯救病童性命。