兒童腎臟科

案例一

小華是國小 3 年級的學生，個性活潑好動又淘氣，不過，最近二次在學校做的尿液篩檢結果

卻急壞了小華的媽媽，因為老師通知媽媽小華二次的驗尿報告都不合格，二次都出現了蛋白尿的情形。這使得媽媽非常地緊張，蛋白尿！那不是腎臟有問題了嗎？會不會腎臟壞掉要洗腎呢？著急的媽媽趕緊請了 1 天假，帶著小華到小兒腎臟科門診檢查。

小華的尿液檢查顯示有二個陽性反應（++）的蛋白尿，尿液常規檢查中既無血尿，也沒有膿尿（所謂膿尿，指的是尿中白血球上升的情形）發生，血壓及腎功能也都正常。於是，醫生建議小華應檢查日常活動時（運動時）與平躺時尿液蛋白質的含量。

小華在門診當天檢查了一次尿液中蛋白質的含量，並於當天睡前先將尿液解乾淨，翌日起床時，再收集一次平躺時的尿液，然後送到醫院檢驗室檢查。檢查的結果，果然發現在日常活動時

（運動時），小華有蛋白尿的情形，然而，在他早上第一次（平躺時）製造的尿液，則完全沒有蛋白尿的現象。由此可知，小華的蛋白尿是一種「直立性」（或稱「姿勢性」）蛋白尿，這是一種良性的蛋白尿，不需藥物治療，但是仍要長期追蹤其變化。

案例二

小祥也是由小學的尿液篩檢中發現有蛋白尿的情形，不過小祥從小個子就比同年紀的小朋友矮，而且看起來面黃肌瘦，曾經看了不少醫生，但是就是查不出來有什麼不對勁。

小祥的尿液檢查中除了蛋白尿外，還可以看到有膿尿的情形，同時發覺他有高血壓、貧血、生長遲緩的現象。不管運動或平躺時檢驗的尿液都有蛋白尿的情形，且呈現腎功能不全的數據。經過腎臟超音波的檢查，發現小祥的兩側腎臟都已經萎縮，且腎實質的迴音加強，並合併有雙側水腎與輸尿管肥大的現象。

在懷疑小祥有膀胱輸尿管迴流症併發迴流性腎病變的診斷下，醫生安排了解尿期膀胱尿道攝影檢查，果然看到他有兩側第 5 度膀胱輸尿管迴流情形。

由於屬於極重度的膀胱輸尿管迴流症，所以醫生安排小祥接受手術治療，將雙側輸尿管重新植入膀胱。3 個月後，安排再做一次解尿期膀胱尿道攝影檢查，結果已無迴流的現象。手術後雖無法改變先前尿液迴流所造成的腎臟傷害，但可防止迴流對腎臟的進一步傷害。

至於小祥蛋白尿與腎功能不全的問題，醫生安排營養師向小祥及他的父母衛教，教導日常生活飲食上的注意事項等。醫生也給予藥物治療，目前小祥的情況穩定，仍每個月在門診追蹤治 療。

上述的 2 個例子告訴我們，同樣是蛋白尿，其嚴重度可能從完全正常到腎功能不全的地步。很可惜的是，若能早一點將小祥的問題檢查出來，就不會使他的腎功能惡化，小祥也可免去日後可能要面臨的洗腎之苦了。

何謂蛋白尿？

在門診中常遇到下列的情形：父母親觀察到小孩尿完後的馬桶中有許多泡沫，而且持續不消失，這種情形父母應考慮到孩子有蛋白尿的可能。這是因為尿中的蛋白質

使尿液的表面張力增強，泡沫不易消失。如果以試紙測試，很快就能診斷有沒有蛋白尿的情形。雖然蛋白尿的發生是腎臟疾病 1 個重要的徵象，但是驗到 1 次的蛋白尿，不見得一定有腎臟

病變。在許多特殊的生理狀態下，都可能出現蛋白尿，如：高燒、脫水、劇烈運動後、極度的情緒緊張、暴露於寒冷的溫度下、直立性（姿勢性）蛋白尿，這些情況都是「暫時性蛋白尿」，只要將這些造成蛋白尿的原因解除，蛋白尿就會自動消失，只有「持續性蛋白尿」才表示真的有腎臟病變發生。

單一次的尿液檢查，可能高達 10％的小朋友被發現有蛋白尿的情形。但不同時間連續 4 次的尿液檢查，呈現 2 次陽性的比率只有 2.5％，4 次皆呈陽性的比率只有千分之一的機會。可見蛋白尿的發生，有許多只是暫時性的，只有持續性的蛋白尿才需要進一步檢查。

根據最近的研究顯示，台灣地區兒童的持續性嚴重蛋白尿病例，每萬人之中有 5.8 人，這些小朋友尤其應該仔細檢查、追蹤並治療其腎臟病變，以免喪失最佳的治療時機。

為什麼會發生蛋白尿？

引起蛋白尿的原因，有許許多多的可能性。不過基本上，持續性的蛋白尿是腎臟病變的 1 個指標。重度的蛋白尿會造成血中白蛋白的數值下降、血中膽固醇的含量增加、尿量減少及水腫的現象，被稱為「腎病症候群」（在第 16 章會有詳細的說明）。一般學校尿液篩檢出的病例，大多屬於「無症狀性蛋白尿」，表示只有輕、中度的蛋白尿，血中白蛋白不會下降，膽固醇也不會上升，尿量通常正常且不會有水腫的情形。

以下列出兒童期蛋白尿發生的原因：

1. 功能性或暫時性蛋白尿

   許多小朋友在發高燒時會發生蛋白尿的情形，通常燒退之後，蛋白尿的情形會自動消失；劇烈運動後，尤其是腰部的運動，也會造成蛋白尿，這種情形在 48 小時內會自動消失。

   其他的情形，如急性腸胃炎引起脫水、水分攝取很少造成尿液濃縮的小朋友，也會出現蛋白尿。所以，除了一般蛋白尿價數的判讀外，也應該要注意尿液的濃度（通常可觀察尿液的比重）。若比重大於 1.015 時，只有一價（＋）的陽性反應，算是正常而沒有蛋白尿的。

   其餘的情形，如患鬱血性心臟病的孩童、癲癇發作時或過度情緒緊張時都可能會造成暫時性的蛋白尿。換言之，這些特殊的生理情況所產生的蛋白尿是暫時性的，等恢復到正常的生理情況後，蛋白尿會自動消失。

2. 直立性（或姿勢性）蛋白尿

   顧名思義，這一類的蛋白尿只發生於站立時的日常活動，相反地，在平躺休息時則完全無蛋白尿的情形。診斷的要點，在於分別收集運動時與平躺時的尿液，並定量其尿中蛋白質含 量。若只有直立時的尿液有蛋白尿的情形，平躺時則沒有蛋白尿，則可診斷為直立性（姿勢

   性）蛋白尿。此類蛋白尿占兒童期蛋白尿 60％的比率，女童的發生率較男童高，但其預後極佳。根據統計，若成年人出現直立性蛋白尿，在連續追蹤 20 年的結果中，並沒有增加腎臟疾病的危險性。但對於兒童期的直立性蛋白尿，目前仍缺乏直接的統計佐證說明其預後良

   好，所以這些患童仍然必須接受長期追蹤。

3. 腎絲球病變

   這一類的情形，蛋白尿常與顯微鏡性血尿同時發生，這類的病因最需要好好地追蹤治療，因為這些慢性的腎病變可能在無聲無息中導致尿毒症，甚至需要洗腎治療。腎絲球病變一般可分為 2 種：次發性與原發性，以下分別介紹：

   Ａ. 次發性腎絲球病變：腎臟病變是由其他的系統性疾病所引發的。如全身性紅斑狼瘡、梅毒、B 或 C 型肝炎、心內膜炎、鏈球菌感染、類過敏性紫斑症及遺傳性腎炎等，這些都是較為常見的腎炎。筆者曾診斷一位淋巴惡性腫瘤的病患，是以無症狀性蛋白尿為臨床表現。案例二中小祥的例子，則是膀胱輸尿管迴流症造成的腎絲球病變。

   B. 原發性腎絲球病變：排除了上述次發性的原因，剩下來的就屬原發性腎絲球病變的情形，意即腎絲球內發生發炎或細胞增生等情形。依據其病理型態，約可分為 6～7 種病理變化，其中有 1 種局部結節腎絲球硬化症，根據日本的一些學者研究，有此種病理變化的病人，在 4 年的追蹤中，有 1/4 的病患其腎功能有惡化的情形。若懷疑有此類病變時，單純由臨床上判斷其病理變化並不準確，往往需要腎臟切片才能正確診斷。

4. 腎小管間質性腎炎

此類疾病，往往由許多不同的特殊原因所引起。這一類的病人，其蛋白質的流失與腎小管功能缺陷有關。迴流性腎病變引起的腎病變，有一部分也以間質性腎炎為其表現。其次，如腎臟先天發育不良，也會以蛋白尿呈現，此類疾病可由超音波正確地診斷出來。另外，長期服用安全性有問題的藥物、經常接觸含鉛、汞等重金屬的物質，或因關節炎及慢性疼痛而服用非類固醇性抗發炎藥物，都可能導致此類腎炎。

造成蛋白尿的可能性有許多，從生理性到病理性的情形都可能發生。臨床上醫生應根據其不同的病史及不同的生理狀態，先判斷是生理性或病理性的情形，然後進一步安排抽血或影像學檢查，對於慢性的長期病患，長期的追蹤與治療是必要的。