兒童腎臟科

2020 年 5 月 22 日修訂媽媽憂心地帶著小燕來就診，問道：「醫生，我們是從學校的尿液檢查知道小燕有血尿的情

形，不知道是什麼原因，整個班級只有她一個人有問題，而且經過複檢後仍然有問題，血也抽過了、尿也檢查過了，還是不知道是什麼情形，我希望醫生能夠詳細地檢查看看她到底是什麼毛 病？」

醫生仔細地看了小燕的檢查報告，在顯微鏡每一個高倍視野下有 10～15 顆紅血球，由抽血的報告中得知，她的生化、血清、免疫三方面的檢查都很正常，由疾病的病史看來，她沒有肉眼性血尿的病史，也沒有腰痛、解尿疼痛的情形。同時，她的血壓也在正常的範圍內。

經過進一步檢查，小燕的腎臟超音波檢查是正常的，尿中鈣質的含量也未有異常發現。根據過去的經驗，醫生懷疑小燕是一個良性再發性血尿的病例，所以建議她的家人也要接受尿液的檢查。果然，她的父親及弟弟也同樣有輕度顯微鏡下血尿的情形。

醫師向小燕的父母解釋，小燕最有可能的診斷是良性再發性血尿，現尚未需要治療，但要小心追蹤其臨床變化，慎防抗體A 型腎炎或遺傳性腎炎的可能性。目前小燕每隔 3 個月在門診追蹤一次，不需要藥物的治療。

兒童期血尿發生率

兒童期血尿的發生率，大約在 0.5～2％的範圍，這些兒童在臨床上往往沒有任何的症狀。一部分的兒童發現血尿是由於自己看到「肉眼性（或巨視性）血尿」，這意味著尿液的顏色呈可樂顏色或鮮紅色，表示尿中紅血球大量增加，一定有腎臟泌尿系統的問題存在，須盡速求醫。

另一種是由篩檢而察覺的病例稱為「顯微鏡性血尿」，這一類病人在肉眼下看不出任何的異常，通常要將尿液經過離心沉澱處理後，在顯微鏡下觀察才能診斷出來。若在顯微鏡每一個高倍視野下見到紅血球細胞超過 5 顆以上，則可給予這個診斷，這種情形也要找醫生好好檢查原因。一般學校的篩檢，都是先以試紙檢查尿液，若呈潛血反應，再作顯微鏡檢查。

台灣自 1990 年起，開始針對國民小學兒童進行尿液篩檢，許多孩童因而被發現有血尿或蛋白尿的情形。由於這一類的孩童，在臨床上往往是完全沒有症狀的，所以，不經尿液篩檢很難察覺出來。這些血尿或蛋白尿的病例，可能潛藏著嚴重的泌尿道系統或全身性疾病。所以，所有篩檢出血尿或蛋白尿的病童都應該接受進一步的檢查或治療。

什麼是「潛血反應」？

試紙的反應是利用過氧化的作用使試紙變色，陽性時（試紙變色）叫尿液有「潛血反應」，但有潛血反應不一定代表血尿（尿中紅血球增加），有潛血反應時一定要加上顯微鏡檢查綜合判斷，才能確定診斷。

以下介紹幾種出現潛血反應的情形：

陽性的潛血反應，且顯微鏡下的紅血球增加

這是顯微鏡下血尿的正常反應。潛血反應是一種相當靈敏的檢查，換言之，只要很輕度的顯微鏡性血尿就會造成很強的潛血反應。根據筆者觀察，每高倍視野下出現 5 顆的紅血球，潛血反應就會出現高達 3 價（3+）的陽性反應。換句話說，3 價的陽性反應不見得一定是嚴重的血尿。

陽性的潛血反應，但顯微鏡下無紅血球 這種情形相當常見，有下列 4 種可能性：

1. 的確有血尿，但紅血球在尿中被溶解破壞了，所以它釋出的血紅素造成潛血反應，但是在顯微鏡下找不到紅血球。這種情形發生於鹼性尿或尿液比重低時（稀薄的尿液會脹破紅血

   球）。

2. 紅血球在血液內發生溶解的現象，導致血紅素進入尿液中造成血紅素尿，這種尿液雖然是紅色的，但卻不含紅血球。

3. 肌球蛋白尿，因肌肉被破壞而造成，此種類型也是紅色尿但不含紅血球，可進一步以化學分析尿中的肌球蛋白反應即可得知。

4. 偽陽性的反應。這種情形是根本沒有血紅素的物質在尿中，但卻呈陽性潛血反應，可能的原因是尿中含有一些氧化物質或大量的細菌，例如尿液放置太久才檢查（產生大量細菌）或因食物、藥物的服用，都可能造成這種反應。

為什麼會有血尿？

造成血尿的原因有很多，大致可區分為以下數類：

1. 泌尿道感染

   如出血性膀胱炎這一類的疾病，可能是由大腸桿菌或腺病毒所引起。患童會突然出現解尿困難及疼痛的症狀，同時尿液的顏色為鮮紅色，伴隨著頻尿，每次尿量減少和下腹疼痛等症 狀，超音波檢查可看到膀胱壁增厚。通常持續數天後症狀就會緩解，父母應鼓勵患童多喝水並勤解尿。

2. 劇烈運動

   短時間內過度劇烈運動，往往就會出現肉眼性或顯微性血尿，因出血的位置在膀胱，所以往往會有解尿疼痛的症狀。通常休息 48 小時後就會自動痊癒，不需過於緊張。這種情形常發生於馬拉松或自行車參賽者。

3. 泌尿系統構造異常

   有一些先天性泌尿道系統構造異常的疾病，如腎盂輸尿管交接處狹窄、膀胱輸尿管交接處狹窄和膀胱輸尿管迴流症這一類的病人，常常臨床上是完全沒有任何症狀的。有時疾病較嚴重時，可觸摸到腹部的腫脹或出現腹痛、腰痛的情形，進而接受腎臟超音波的檢查才發現。這

   些病人若接受常規尿液檢查，常有顯微性血尿的情形。

4. 泌尿道外傷

   泌尿系統有外傷，也容易出現血尿，藉由顯像學的檢查，如超音波、電腦斷層或

   靜脈腎盂攝影，可定位出受傷的病灶在何處與嚴重程度，有時因大量出血而必須接受手術治療。

5. 泌尿系統腫瘤

   泌尿系統的腫瘤也會產生血尿的情形，在兒童期最常見的腫瘤是「威爾姆氏瘤」。這類腫瘤可藉腹部的觸診摸到腫塊而診斷出來，但大多數病例則要藉超音波或電腦斷層掃描診斷。

6. 其他泌尿系統問題

   常見問題如膀胱或腎臟結石，會出現肉眼性血尿、腰部酸痛或腹痛的症狀。另外如膀胱或尿道中置入異物或遺傳性的多囊腎，都可能發生血尿的情形。

7. 高尿鈣症

   患童因尿中含鈣量太高，所以會出現間歇性血尿與解尿疼痛的情形。有些疾病特別容易造成高尿鈣症，例如副甲狀腺機能亢進、維他命 D 中毒或遠端型腎小管酸血症的病人等。不過大多數的病人都是屬於原因不明的高尿鈣症，這一類的問題，目前已知是屬於體染色體顯性遺傳。換句話說，病童的雙親中一定有一方有高尿鈣症，且遺傳給小孩。有高尿鈣症的病童發生腎臟結石或腎鈣化的機會很大，所以，飲食中應多飲水並控制鹽分攝取，較嚴重的病例應用利尿劑治療。

8. 血液性疾病

   有一些溶血性疾病，如國人常見的G-6-PD 缺乏症（俗稱蠶豆症），或國外較多的鐮刀型紅血球貧血症。他們的紅血球在特殊情況下容易遭受破壞，被破壞的紅血球會釋放出大量的血紅素，造成血紅素尿而使尿液的顏色呈可樂或櫻桃紅色。雖然試紙的潛血反應呈陽性，但顯微鏡下並沒有紅血球細胞。若有此種溶血現象應盡早處理，否則會有生命危險。

9. 腎絲球病變

在診斷血尿時，有一些全身性的疾病必須先排除，這些疾病的影響是全身性的，血尿的出現只是其中之一。例如全身性紅斑狼瘡、類過敏性紫斑症、B 型肝炎、心內膜炎、鏈球菌感 染、梅毒、重金屬中毒等，這些疾病都可能造成腎絲球病變而出現血尿。這些疾病的診斷，需要詳細的全身性症狀檢查與血清免疫學的檢驗才能確定。

除上述次發性原因的疾病外，事實上，許多的顯微性血尿會自動消失。根據統計，這些顯微性血尿的病人在 1 年後追蹤時，只有 37％的病人仍有血尿的情形。換言之，有 63％的病人其血尿已自動消失。5 年時仍有血尿的比率只剩 7.6％，可見大部分的顯微性血尿都會自動消失。

持續性的顯微鏡性血尿的原因則有以下 3 種，這些腎絲球腎炎有時在上呼吸道感染時會以肉眼性血尿表現，持續數小時到數天後消失。以下分別介紹：

1. Alport 症候群

   此症候群是以性染色體顯性遺傳，所以又稱為「遺傳性腎炎」，症狀以反覆的血尿與持續的腎功能惡化為表現。除了腎臟方面的影響外，可能也會漸漸造成聽障與視障的情形。蛋白尿的情形會隨著腎功能的惡化而逐漸加重，而高血壓的情形也會漸漸產生。男性的症狀較嚴

   重，大約在 40 歲以前就會嚴重到尿毒症的程度；女性的症狀較輕，腎功能可能終身不惡化。

2. 良性再發性血尿

   這一類的疾病，以體染色體顯性遺傳，而且也是以持續地顯微鏡性血尿合併偶發的肉眼性血尿為表現。但是，此類病人的腎功能並不會惡化，也不會有聽力或視力障礙。若作腎臟切片檢查，可看到此類病人的腎絲球基底膜特別薄。雖然大多數持續性血尿的病人都是屬於此類病人，這類病人仍要長期追蹤其腎功能，防止發生變化。

3. 抗體 A 型腎炎

顧名思義，這一類的腎絲球腎炎，有許多抗體 A 的物質沉積在腎絲球上。平常都是以顯微鏡性血尿為表現，但常在上呼吸道感染時就出現肉眼性血尿。若合併出現蛋白尿或高血壓的情形，則其預後較差。據統計，約有 15～25％的孩童可能在 10 年後有腎功能惡化的情形。

上述三種腎絲球腎炎，有時單靠臨床表現並不能清楚地區分，所以必須要做腎臟切片的檢查才能正確地診斷。兒童期的血尿，在臨床上是相當常見的問題，它的發生原因林林總總，各式各樣。它的發生代表一種警訊，提醒家長應送小孩到醫院做進一步的檢查。雖然如此，若你的小孩被通知有血尿的情形，也不要過度緊張。其實，只要配合醫生指示，好好地檢查、追蹤與治療，大多數血尿疾病的預後都是不錯的。