兒童胃腸肝膽科

前言
　　兒童腹瀉是最為常見的兒科腸胃道疾病之一。每一個人認知的腹瀉定義不同，包含很多主客觀因素，舉例來說，有的小孩一天解便次數可達五至六次，大便稀軟狀但成型，這樣的情形算是腹瀉嗎？有的小孩解便一天一次，大便稀水狀，這樣的情形不是腹瀉嗎？所以光是以排便的表現定義腹瀉，並不是完全客觀準確。以客觀（教科書）的標準來定義腹瀉是嬰兒每日每公斤體重的糞便量超過十克，兒童或成人每日糞便量大於二百克做為腹瀉診斷之標準。但是實際上我們並沒有取每天的排便量來秤重。所以臨床上我們觀察到兒童解便頻率增加且糞便性狀變稀水，而且同時發現糞便水分及電解質排出增加，就可以說是腹瀉。腹瀉以發生病程時間作為區分，可以分為急性與慢性腹瀉，西元1987年WHO訂出腹瀉時間超過2周以上為慢性腹瀉。

腹瀉的生理病理機轉
　　造成小兒腹瀉的機轉可分為滲透壓型腹瀉、分泌型腹瀉、毒素型腹瀉、侵犯型腹瀉、發炎型腹瀉及蠕動型腹瀉等不同機轉，但絕大多數的兒童發生腹瀉是由多種機轉一起合併表現。
兒童急性腹瀉最常見的原因為感染性腹瀉，而感染致病原又以病毒或細菌佔多數。病毒性腸炎包括輪狀病毒、諾羅病毒、腺病毒、星狀病毒等致病原，細菌性腸炎則以沙門氏菌、痢疾桿菌、彎曲桿菌等為主。以下舉輪狀病毒及沙門氏菌造成的急性腹瀉作說明。

輪狀病毒
　　輪狀病毒由於傳染力強，是全球兒童腹瀉最常見的原因，大多侵犯5歲以下的嬰幼兒，5歲以前的兒童至少會得到一次輪狀病毒腸胃炎。輪狀病毒是一種RNA濾過性病毒，最早在1973年由澳洲微生物學者Ruth Bishop鑑定出，他在一個嚴重腹瀉小男孩的十二指腸檢體中發現這種微生物體，它在電子顯微鏡下的影像，看起來像車輪的形狀而命名為輪狀病毒。病毒顆粒直徑約70nm，有7組血清型A-G，造成嬰兒腸胃症狀最多的是A型，為了分辨不同的輪狀病毒，根據病毒表面的G 蛋白與P蛋白加以分類，目前所知的G蛋白共14種，P蛋白則共20種，用數字分別編號。世界各地均會發生輪狀病毒腸胃炎，主要的傳染途徑為糞口傳染，也可以經由接觸到受污染的物體表面傳播，人類吃入病毒後，主要侵犯小腸上端，並破壞小腸絨毛膜上皮細胞，使膜上的消化受到破壞，造成食物消化不良引起腹瀉。

　　輪狀病毒感染好發於六個月至兩歲的幼兒，這是因為當嬰幼兒六個月大後，來自母親抗體的保護力減少、嬰兒本身的免疫功能還在逐漸成長中，尚未成熟，此時抵抗力弱，較易遭受感染。輪狀病毒感染在溫寒帶地區好發於秋、冬天，，所以也被稱「冬季腹瀉」，在熱帶地區則沒有明顯季節差異。台灣地區的病例大多在每年的冬、春交際天氣轉涼時，約在十一月至隔年二、三月為流行高峰期。輪狀病毒最常見的臨床表現為「急性腸胃炎」，潛伏期約一至二天，少數病人第一天會有輕微感冒症狀（如咳嗽、流鼻水），接著出現突發性嘔吐，病情厲害時，每吃必吐，無法進食，少數會合併發燒及腹痛的症狀。 緊接著出現厲害的稀水便，尿布常常無法包覆住流出的大便，大便帶有一股酸臭味，少見血絲及黏液，一天可達五至十次以上，可以持續數天，幼小的孩子症狀通常較為嚴重，症狀也較久，病程有時可達二週。嚴重時可以合併脫水、電解質不平衡、代謝性酸中毒或痙攣等嚴重併發症，甚至需要住院治療，如不加以治療，病童會因脫水休克而造成死亡。慢性併發症可見因小腸黏膜受損，導致慢性腹瀉吸收不良而發生生長遲滯、發育不良。病癒後可能再次被感染，輪狀病毒引起的免疫反應無法絕對保護避免下一次感染，發生過一次自然感染以後，對於以後感染的保護力約為40%，對於以後發生輪狀病毒感染而且出現腹瀉的保護力約為75%，所以很多兒童會得到第二次輪狀病毒感染，但病情較初次感染為輕。

　　目前治療輪狀病毒並無特效藥物，急性期的治療主要針對症狀給予支持性療法，同時注意水份及電解質的補充，輕、中度脫水時可先給予口服電解質溶液，若嘔吐嚴重無法進食或腹瀉造成中、重度脫水時，應儘速就醫治療，給予靜脈點滴注射，記住並不需要使用抗生素。症狀緩解，水份補充以後，可以儘早恢復進食。嬰兒可繼續餵食母乳或選用不含乳糖的配方奶，六個月以上的幼兒，可以給予米湯或其他清淡飲食，如吐司、稀飯、饅頭等。 
　　避免病毒的傳染，首先還是要保持良好衛生習慣及注意環境清潔。照顧者或其他家人及密切接觸者，從外面回來時，一定要先洗手才能接觸幼兒，幼兒也一定要勤洗手，才能避免病毒傳染。換完寶寶尿布後，將尿布包起後再丟棄，然後將雙手洗淨。另外，可以使用70％酒精或漂白水消毒環境，特別是更換尿布區週圍的環境，可以避免病毒散播。但這樣仍無法完全杜絕病毒的感染，所以疫苗在預防疾病上佔了重要的角色，也是未來的趨勢。目前，安全的口服活性輪狀病毒疫苗已被成功研發出來。和自然感染一樣，輪狀病毒疫苗雖無法提供完全的保護，卻能避免嚴重腹瀉。在服完疫苗後，臨床試驗發現，大部分的孩童能在血清中產生具保護作用的IgA，可有效減輕感染後的病程，大幅降低兒童胃腸炎就醫的次數及住院靜脈注射的機率，同時也是節省醫療成本的有效方式。目前台灣上市的輪狀病毒疫苗有葛蘭素史克（GlaxoSmithKline，簡稱GSK）以及默克（Merck & Co.）兩家大藥廠。葛蘭素史克的疫苗，屬人減毒型的單價輪狀病毒疫苗，口服時程為2個月大及4個月大，共2劑。。默克研發的產品，所用的是牛的重組型弱毒性輪狀病毒，其疫苗涵蓋多價不同型的輪狀病毒，嬰兒 2、4與6個月大時服用，共需口服3劑。疫苗本身安全性無虞，並無特殊投予禁忌，也不會增加腸套疊的機率。中度發燒或免疫功能不全者不建議使用。雖然口服的輪狀病毒研究疫苗是活菌株，但是研究發現輪狀病毒疫苗株不會在家人中相互傳播。疫苗少見明顯副作用，偶而有暫時低度發燒、食慾不振、躁動及活力降低等現象。口服輪狀病毒疫苗可以同時和白喉、百日咳、破傷風三合一疫苗，b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗、B型肝炎疫苗使用，不會影響相互間的免疫反應。

沙門氏菌 
　　非傷寒沙門氏菌是臺灣地區引起細菌性腸炎最主要的病菌。沙門氏菌(salmonella)是一種格蘭氏陰性不產孢子之兼性厭氧菌（Facultatively anaerobe），通常存在於人類和動物（常見於家禽類及豬隻）的腸道中，其細菌大小約0.7～5.0μｍ，細胞成桿狀，具有周鞭毛（運動性）和莢膜（致病性）的腸道菌。依照細菌體（O）抗原、鞭毛（H）抗原及莢膜（Vi）抗原因子之不同組合，Salmonella約有二千三百多種致病的血清型，其致病機理複雜，感染者輕則造成腹瀉，重則引發敗血症，危及性命。
沙門氏菌可分為兩大類：第一類是會引起「腸性熱」的「傷寒沙門氏菌」和「副傷寒沙門氏菌」，造成所謂的「傷寒」及「副傷寒」，此二種目前均為法定傳染病，近年來因醫藥衛生的進步，台灣已少見，；第二類是「非傷寒沙門氏菌」，則以引起腸炎為主，通稱「沙門氏菌腸炎」。沙門氏菌潛伏期約六至七十二小時，開始症狀會有綠黏水便、腹漲、腹痛、發燒；嚴重者則會出現血便、持續腹漲、高燒不退、劇烈腹痛。典型沙門氏菌腸炎的糞便呈綠色黏液狀，有一股特殊的腥臭味。由於沙門氏菌主要侵犯遠端小腸和大腸，腸道黏膜受損較一般病毒性腸炎嚴重，常有血絲、黏液參雜在糞便當中，所以急性期症狀較一般腸炎嚴重，引發慢性腹瀉和營養不良的機會也比較高。此外，沙門氏菌腸炎也易引發高燒不退，合併嚴重的併發症如脫水和休克、敗血症、肝膿瘍、腸出血、腸道穿孔破裂、腦膜炎、骨髓炎等。一旦腸穿孔就會造成腹膜炎，必須緊急開刀，否則會有生命危險。絕大多數的兒童，若得到沙門氏菌感染，大部分以急性腸炎來表現，通常病兒會有發燒、腹痛及腹瀉的症狀，大部分的沙門氏菌腸炎經過適當的症狀治療，可以在1-2週內康復。沙門氏菌腸胃炎若無併發症，一般不須給予抗生素治療，否則不但不能縮短病程，反而會延長沙門氏菌排出腸道的的時間。如果感染者是三個月內的嬰兒、有毒性症狀的表現（嚴重血液學的變化如白血球明顯上升、不成熟白血球增加及急性發炎指數上升、嚴重腹漲、大量血便、生命徵候不穩定）、罹患惡性腫瘤者、免疫功能不全者、接受免疫抑制性藥物治療等高危險群，則須小心使用抗生素。診斷沙門氏菌腸炎，可藉由大便的細菌培養來證實，不過不是每次大便培養都可以培養到致病菌。
　　然而，感染到沙門氏菌並不見得會發病，發病後的症狀也有輕重之別，這些都和個人的抵抗力有關。一般說來，一個正常成人，約須吃下十萬隻以上的沙門氏菌才會發病。嬰幼兒及老人家，體力抵抗力差者，或因消化性潰瘍而長期吃制酸劑的人（沙門氏菌怕酸，正常人的胃酸則有抑制細菌的功能），均較容易得病。在預防上面，需要注意環境的清潔與衛生，特別是家裡有飼養家禽、家畜，或是有養寵物的，應小心處理糞便或分泌物，並應多洗手，記得勿食用未經煮熟的食物(沙門氏菌在加熱攝氏55度以上一小時或60度以上15分鐘即可被殺死)。

處置及治療
　　兒童急性腹瀉最重要之處置與治療就是避免脫水及生命跡象不穩。兒童發生急性腸胃炎時，須選擇適當食物以避免因腸胃道的流失而造成脫水。有些幼兒的照顧者認為兒童發生腹瀉時就應該完全禁食，一段時間的禁食後可能造成孩童陷入脫水、低血糖、電解質不平衡，甚至生命跡象不穩定而休克。正確作法應是先選擇適當食物繼續餵食，同時需觀察進食之後反應，若是腸胃症狀持續進行且無改善，應立刻送醫找小兒科醫師求診，醫師會根據病童病情嚴重程度，給予合適的治療。若是真的要進行禁食，也應以3到4小時為限，切記不可以禁食過久而造成後遺症。
　　哪些東西是兒童發生腸胃炎時的合適飲食呢？嬰兒發生腸胃炎時可以繼續喝母乳，若是沒有母乳，可以考慮選擇無乳糖配方奶；想要補充流失的水分及電解質時，口服電解質液是一種不錯的選擇，但是請記得不要加水稀釋；其他適合之食物如BRAT飲食（香蕉、米湯、稀飯、蘋果、吐司麵包等）。
　　藥物的選擇上，止瀉藥並不是必要性的，因為止瀉藥並無法改變整個疾病的病程，但它可以減輕症狀或減少一些腹瀉的次數，讓父母減輕一點焦慮感。至於抗生素之使用，需謹慎小心，病毒性腸胃炎使用抗生素無效，所以不必使用；細菌性腸炎只有一些特殊狀況才要用抗生素，包括有毒性症狀（如病人精神活力極差、反覆持續的高燒、白血球遽升、發炎指數數值極高、嚴重腹脹、大量血便）、生命徵候不穩定、年齡小於三個月的孩子、細菌培養顯示出菌血症或敗血症及免疫功能不全的病人等。一般急性腹瀉的病人若經適當的治療及照顧，幾天後症狀就可以緩解到恢復正常。但有些可能因個人體質、身體受侵犯程度、免疫力或感染源等因素，有較長的病程或需要較久的治療。
兒童發生腹瀉是所有小孩子都會遇上的問題，照顧者、醫護人員及一般民眾都有正確的認知，它就不再是一個棘手擾人的問題了。