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兒童神經外科

胚胎型腦腫瘤復發的治療策略

2023-07-01

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胚胎型腦腫瘤復發的治療策略

胚胎型腦腫瘤復發的治療策略  

轉載自中華民國關懷腦瘤兒童協會會刊106年1月25

作者: 兒童神經外科 梁慕理 醫師

 近十年來兒童腦腫瘤的基因表現輪廓的分析，提升了醫藥界對兒童腦腫瘤精確醫療趨勢的信心，透過高產量微陣列晶片分析及定序技術，各種不同病理分類的腫瘤，都有新的次分群及分子表現。臨床上，對不同危險群的病童投以強度不同的治療策略，以降低因治療對發展中腦部的後遺症，也是所有兒童腦腫瘤治療團隊的目標。世界衛生組織 (World Health Organization)在2016年新公布的中樞神經腫瘤分類中，更新加入了許多分子診斷的建議，其中最具代表性的就是胚胎型腫瘤中的髓母細胞瘤。

  髓母細胞瘤的臨床分類在1977年 Harisiadis和Chang[1]修正原來的TMN分類法為根據年紀(小於或大於等於)、病理(分化不良細胞與否)、手術切除範圍(小於1.5公分)及轉移(影像學或腦脊髓液細胞檢查)四個因子，有其中的任一高風險因子代表病童復發的風險高，需要以高風險的治療模式，包括加強放射線治療劑量及化學藥物治療。相較於一般風險的病童，這樣的治療可能有較高的副作用及後遺症，如掉髮、脊椎生長延遲，神經認知功能減退等。但是考量到腫瘤的高惡性度及腫瘤復發後的生命危險，病童仍然必須完成全程治療以期能根除腫瘤。

病理學的分類

  髓母細胞瘤的組織學分類分四型。

(1)medulloblastoma, classic。(2)medulloblastoma, desmoplastic/nodular。(3)medulloblastoma with extensive nodularity。(4)medulloblastoma, large cell/anaplastic。

2010年後，國際上神經腫瘤專家根據轉譯基因輪廓分析達成共識，定義髓母細胞瘤為四個分群:WNT、SHH、Group 3 及Group 4[2]。因此，2016年新公布WHO中樞神經腫瘤分類中，胚胎型腫瘤分類便正式加入基因特徵的分類[3]

(1)medulloblastoma,WNT-actived。(2)medulloblastoma, SHH-activated and TP53-mutated type。(3)medulloblastoma, SHH-active and TP53-wild type。(4)medulloblastoma, non-WNT/non-SHH, group 3, group 4。

原始神經上皮瘤(primitive neuroectoderm tumor; 以往簡稱PNET)，目前改稱為多層環形胚胎腫瘤，簡稱ETMR，並分為:

  1. embryonal tumor with multilayer rosettes, C19MC-altered
  2. embryonal tumor with multilayer rosettes, non C19MC

非典型畸胎橫紋肌樣腫瘤 (atypical teratoid/rhabdoid tumor; 簡稱AT/RT)定義為SMARCB1(INI1)基因表現缺失。若無法確定SMARCB1(INI1)或SMARCB4(BRG1)表現方式，只有橫紋肌樣形態惡性細胞，則分類為CNS embryonal tumor with rhabdoid features.

 

胚胎型腦腫瘤風險評估[4]

2015年在德國海德堡的專家共識會議，更進一步定義3至18歲以下兒童髓母細胞瘤的風險等級，重點如下:

根據不同分群及風險等級的臨床試驗計畫正在進行中，期待很快可以釐清治療計畫對預後的影響。

目前髓母細胞瘤的治療策略

  1. 手術最大範圍清除
  2. 腦部及全脊髓放射線照射 (一般風險組: CSI 23.4Gy,Tumor bed 54Gy;高風險組:CSI 36Gy, Tumor bed 58Gy，若病童小於三歲，以減量放射線的局部放射線照射)
  3. 標準化療１０次療程，若病童小於三歲，因減量放射照射，需要加強化療劑量或合併其他標靶藥物，如果因骨髓功能過度抑制需要以自體幹細胞骨髓修復(CCG-9883 protocol)[5]

腫瘤腫瘤復發及其他高風險胚胎型腦腫瘤的治療策略

   診斷腫瘤復發需要多專科評估的確認，例如磁振造影檢查需要放射診斷科醫師確認有新發生的病灶，不是假影或干擾，也不是原來治療後的殘留痕跡。放射治療醫師也需要針對放射線照射的範圍及劑量提供資料，以利放射診斷醫師判讀，以及再追加放射治療的可能性。神經外科醫師要決定是否可以再次手術清除病灶及取得病理標本，針對新分類來評估風險等級。病理科醫師再次判讀及比較標本的前後差異。神經腫瘤及血液腫瘤專科醫師評估輔助挽救化療的選擇或幹細胞取得的方式。這些過程都需要各專科醫師詳細溝通與密切合作，在團隊會議中形成共識，才能達成最有效率且個人化醫療的方針。主要選項如下：

  1. 手術最大範圍清除及再確認病理分群
  2. 高劑量化療合併幹細胞骨髓修復(high dose chemotherapy + stem cell rescue; HDCT+SCR)[5]。幹細胞可以由周邊血取得，如果因先前已經照過放射線，無法由周邊血收集，也可以進手術室麻醉下直接從骨髓抽取。
  3. 局部再放射線(re-irradiation)加上腦室內化療(intra-thecal chemotherapy)
  4. 標靶藥物或其他非適應症腫瘤治療藥物，包括帝盟多，癌思停或新型標靶藥物等。

這些選項需要考量病童的實際情況，以身體可以承受且副作用最小的選項來進行，才能有效控制復發的腫瘤。

結論

兒童中樞神經腫瘤的治療牽涉到發展中兒童的腦部及各項神經內分泌功能的成熟，必須在治療策略上諸多考量，腫瘤的復發對病童及家長也承受極大的時間壓力。因此，如何提供這些病童最佳治療方針，縮短預備及等待的時間，成為醫療團隊努力的目標。

參考資料:

  1. Leon Harisiadis. Chu H Chang. Medulloblastoma in children: A correlation between staging and results of treatment. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,Volume 2, Issues 9–10, September–October (1977)
  2. Paul A. Northcott, Michael D. Taylor, et al. Medulloblastoma Comprises Four Distinct Molecular Variants. J Clin Oncol 29:1408-1414 (2011)
  3. David N. Louis, Hiroko Ohgaki,Otmar D. Wiestler et al. WHO classification of tumors of the central nervous system revised 4th edition. International Agency for Research on Cancer (IARC) 2016
  4. Vijay Ramaswamy, Marc Remke, Eric Bouffet, et al. Risk stratification of childhood medulloblastoma in the molecular era: the current consensus. Acta Neuropathol (2016) 131:821–831
  5. Ira J. Dunkel, Sharon L. Gardner, Jonathan L. Finlay, et al. High-dose carboplatin, thiotepa, and etoposide with autologous stem cell rescue for patients with previously irradiated recurrent medulloblastoma. Neuro-Oncology 12(3):297–303, 2010