兒童一般內科 General Pediatrics

意外:兒童生命最大的威脅

兒童意外防不勝防
    意外事件隨時都在我們的身邊發生。意外是一歲以上到四十歲的國人,排名第一的致死原因。以民國八十八年來說,共有12960人死於意外事故,平均為每十萬人口中有58.88人。即使在嬰兒,意外也是高居排名第三的致死原因。與其花了很大的力氣在治療其他原因引起的病變,不如在日常生活中稍加注意,減少意外事故的發生,投資報酬率會是最划算的。
    在兒童因為年紀小、經驗不足、動作靈巧度差等因素,意外更容易發生。意外是如此的頻繁,可說無法完全預防。但是一旦發生意外,若能將傷害的程度減到最低,未嘗也不是一個補救的方法。

意外事故的防範之道
    要讓意外事故減到最低,可從幾方面下手。首先在教育宣導上,利用各種機會和管道,讓孩子曉得潛在的危險和避免的方法。也要讓照顧者知道各種意外的可能原因和處理原則。可利用報章、雜誌、電視、活動等媒體,教育家長和孩童。學校也應提供這方面的課程,教導學童。其次在法律規定上,強制實施一些保護性規定,也可減少意外或傷害的發生。例如機車的騎乘者都硬性規定必須戴安全帽,例如不能讓六歲以下幼兒單獨在家無人照顧,都屬此類。
    最重要的一點則是在環境上加以改善,尤其是居家安全特別重要,因為其實兒童意外最主要的發生場所,就是在他們平日最長時間所處的家庭環境裡。這是一般家長最容易疏忽,但卻是最可以著力之處。

兒童居家安全
    居家生活裡處處有著潛在的危險,這樣說雖然有點危言聳聽,不過的確是千真萬確。要全部說完是不可能的,只能舉些例子供參考,家長們要隨時注意可能的危險,盡量改善。
    一、地面
        地板應儘量選用軟性材質,如木板或鋪塑膠軟墊。避免太光滑、有水應立即清除。隨時保持清潔,避免有小玩具、小物品等散置地面。
    二、家具
        有銳角、尖角的家具應加上防護墊。盡量不要鋪桌布,以免被孩子扯下,讓孩子被桌上物品砸傷。折疊桌椅應不要使用,以免被夾傷。家具擺設的位置,應保持走         道通暢,避免孩子奔跑時撞傷。
    三、窗戶
        窗簾或百葉窗的拉繩,一定要綁高,以避免孩子脖子被套住而窒息。家中的窗戶,宜加裝高度在60公分以上,間隔在10公分以下的欄杆或鐵窗,或是將窗戶設計在         幼兒無法攀爬的地方。
    四、電器
        未使用的插座應加蓋防護蓋。過長的電線應繞好綁住,避免絆倒或纏到孩子。熱水瓶、電熱器、電熨斗、電磁爐、微波爐等物品,應放置在幼兒無法使用或玩弄的         地方,以避免幼兒遭燙傷。電風扇應有一觸即停之安全設計或是加裝安全網。電冰箱、烘衣機等密閉電器,選用不易讓幼童自行開啟者,以避免幼兒進入造成窒           息。
    五、藥品、清潔劑、殺蟲劑
        這些危險物品都應放置在孩子拿不到的地方,且絕不可以裝在食品容器,以免誤食中毒。
    六、玩具
        應選擇有通過安全檢查,適合該兒童年齡的玩具。注意玩具是否有尖銳突出物,有刺傷兒童的可能。玩具表面不可有會掉漆,零件會鬆脫者。玩具本身或零件若直         徑小於3公分或長度小於5公分,易讓兒童吞食造成窒息,不應給予。玩具的繩子或電線不要長於30公分,以免纏繞兒童導致窒息。避免彈射玩具,以防傷及眼睛。         填充玩具若有破損,應立即修補,以防填充物導致幼兒窒息。
    七、廚房
        廚房門口應設圍欄,避免幼兒進入。鍋把應朝內放置,以免碰觸掉落。爐火不用時,立即關閉,也絕不可讓孩子靠近。
    八、浴室
        浴缸應貼止滑墊,不用時立即將水放掉。通風必須良好,瓦斯熱水器不可裝置於浴室內。給孩子盆浴時,應先放冷水再放熱水,以避免燙傷。
    九、樓梯、陽台
        樓梯間不可堆置物品,應保持通暢。樓梯間應有適當照明設施。樓梯階面不宜短於28公分,階高不宜超過18公分,以免幼兒跌倒、墜落。陽台應裝有高度在85公分         以上之水泥牆或欄杆,柵欄間隔應在10公分以下。

兒童交通事故的預防
    除了居家意外,交通事故也是常造成兒童的傷害。父母平時就應以身作則,教導孩子遵守交通規則。不可讓孩子在路上追逐嬉戲。搭車需坐適合該兒童年齡的安全椅。設置行人、腳踏車專用道,並嚴禁其他車輛闖入。

事故傷害的處理方法
    若不幸發生意外,首先是不要驚慌失措,應先定下心想一想怎樣才是最好的處理辦法。心肺復甦術是每個國民應具備的常識,其重點就在保持呼吸道的通暢、呼吸和心跳的持續。至於其他傷害的簡單處理原則如下。
    一、出血
        一般外傷性的出血,直接壓迫止血是最直接有效的方法。若情況許可,應先把傷口消毒乾淨。除止血外,需注意是否血壓過低造成休克。瘀傷不宜按摩,可能使皮         下出血加劇。
    二、燒燙傷
        處理的五字訣為:沖、脫、泡、蓋、送。「沖」:以流動的清水沖洗傷口15至30分鐘,若無法沖洗傷口,可用冷敷。「脫」:在水中小心除去或剪開衣物。               「泡」:冷水持續浸泡15至30分鐘。「蓋」:燒燙傷部位覆蓋乾淨布巾。「送」:趕緊送醫院急救、治療。
    三、骨折
        骨折病患應避免不必要的搬動,以免斷掉的骨頭刺傷血管、神經。應注意傷者是否有窒息、出血及嚴重創傷等情況。若非生命有危險,應先將骨折固定再送醫。
    四、眼、耳、鼻異物
        眼睛有異物,應先閉起眼睛讓淚水流出。可用清潔的棉花、紗布或手帕等沾點水輕輕擦拭眼瞼,或用冷開水把異物沖出。
        耳朵有液體跑入時,以棉棒擦拭即可。有小蟲時,到黑暗處以手電筒光線照射,蟲子就會跑出來;或用食用油滴入耳內,再用棉花棒慢慢擦拭出來。
        若鼻孔寬闊處有異物在,可以抓住取出。若是較硬的東西,可以滴兩三滴食用油到鼻子內,然後堵塞住另外的鼻孔,用口吸出來。
    五、中毒
        藥物中毒時,可先催吐,再喝一、二杯水或牛奶稀釋毒物。並把盛裝中毒之容器、標籤,以及嘔吐物等一起送醫。但若嘴唇和口腔有灼傷痕跡、呼吸有異味、昏迷         不醒、或有痙攣者,不可催吐。
        清潔劑等腐蝕物質中毒不可用水沖洗或催吐。應儘快喝牛奶或生蛋白,以稀釋及延緩毒物之吸收,並盡快送醫。

家裡應備急救箱
    因為意外難以完全避免,準備個急救箱放置一些臨時應急的繃帶、紗布塊、OK繃、消毒棉籤、體溫計、冰枕、手電筒、消毒藥水,在緊急需要時很有幫助。對於一些急救相關的電話號碼,也最好放在很快可查得到的地方。
    若平日就多留意,避免可能導致意外的各種狀況和環境,又事先就有急救的處理知識和設備,意外事故的傷害才能減到最低,孩子的安全才有最大的保障。

兒童虐待

虐待的種類
    兒童虐待可分為身體虐待、精神虐待、性虐待和疏忽。身體虐待指因為毆打、踢、推等導致身體受到的各種傷害。精神虐待則是因辱罵、威脅、排斥等導致兒童智能、情緒、心理等方面的傷害。性虐待包括強暴、強迫性碰觸身體隱私部位等。疏忽則是因有意或無意的忽視而導致兒童身心傷害。
兒童虐待依據發生的情境,包括發生在家庭中的虐待,發生在學校、幼稚園、安親班等的機構虐待,和所處的社會性虐待;其中以家庭虐待最為常見。而施虐者以父母親最多,佔了五分之四左右。一般我們認為當做避風港的家庭,以及認為最疼愛孩子的父母,其實反而和兒虐有最大的關連。

為何會管教過當?
    統計兒童受虐原因,約三分之一的施虐者缺乏親職知識,五分之一的施虐者有婚姻失調問題,十分之一的施虐者有酗酒或藥物濫用情形,十分之一的施虐者貧困,十分之一的施虐者失業,其他還包括施虐者有罹患精神疾病、人格異常、童年受虐、迷信等等。可以說絕大部分兒童受虐並不是兒童有問題,反而是源自於施虐者的本身或是家庭問題。也可以說當父母親或照顧者生活壓力太大、照顧孩子能力不足、身心狀況不佳,或是家庭功能不健全、有失業壓力、經濟貧困、婚姻有問題時,較容易發生兒童虐待。
    我們現在大部分的家庭趨向於小家庭同時又是少子化,夫妻間若有意見不合,就直接爆發衝突,缺乏過去大家庭還有其他妯娌等打圓場潤滑調解的機會;碰到照顧孩子的問題時,也缺乏可以幫忙、請教的對象。年輕父母的壓力較過去增加,有可能就把壓力轉嫁於身邊的小孩。
有許多資料顯示,家庭的社會經濟地位較低、居住的社區環境品質較差、社會孤立、缺乏社會支持系統、缺乏社會資源等,較容易發生兒童虐待情形。但是並非高社經情況就不會有兒虐發生。父母或是直接照顧者對孩子的態度才是最大的關鍵。

兒童身體虐待的指標
    孩子可能會因為自己不小心而受傷,但有些特殊的受傷情況就要讓人聯想是否有兒童虐待。當孩子身上同時有新舊瘀傷或傷痕存在,也就是傷痕的顏色不一,表示傷害反覆發生;當傷痕發生在不容易意外受傷的部位,或是傷痕的形狀顯現特殊環狀、串狀或固定形狀,可能為繩子、鏈子等綁、吊起來所導致;都應考慮是否為兒虐所致。當孩子在熱天仍然穿著長袖衣服,說不定是為了要遮住受傷的痕跡,不妨多關心一下,看看是否另有隱情。虐待所致的瘀傷常見位於臀部、下背部、大腿內側或其他非身體突出處。而意外所致的瘀傷則常見於身體或骨頭突出處,如膝蓋、前脛骨、下巴、手肘和前額等。虐待的瘀傷還要與刮砂、灸、草藥所導致傷痕,血小板過低、凝血因子缺乏導致的皮膚變化,胎記、血管瘤等,做鑑別診斷。
    不明原因的燒燙傷,特別是像香煙燙過的環狀痕跡、像熨斗等器具燙傷的痕跡,要小心兒虐的可能。虐待的開水燙傷常是強押入熱水中所造成,所以境界分明且彎曲皺折處沒傷到。但意外的開水燙傷則有潑灑導致不規則燙傷傷痕,且接觸燙傷較常見於手掌、手指、胸部、腳、頭部處,通常只有表淺皮膚傷害。
多處複雜或螺旋狀之骨折,不明原因的骨折、有新舊骨折同時存在,發生於年齡小之幼童,合併嚴重瘀傷之骨折,要考慮兒虐的可能性。兒虐的骨折常見於四肢長骨、兩側肋骨,若是頭顱骨折則常為兩側性,傷及枕骨與兩側頂骨,且常合併顱內出血、腦水腫。意外的骨折通常有目擊者,能明確告知造成傷害的方式,傷害發生後迅速送醫,較常為單一骨折或同時傷及雙前臂或雙腳。還需與先天性骨質生成不良、骨質疏鬆、佝僂症等,做鑑別診斷。
    內臟器官如肝臟、脾臟、腎臟等,有時也會因兒虐而出血、腫脹、裂傷,表現出嘔吐、疼痛、血尿、休克、昏迷等。
    在嬰幼兒還可能因未支撐好脖子而過度搖晃身體,導致頭顱內、眼底的出血和腦水腫,變成所謂的「嬰兒搖晃症候群」。這常會引起腦壓過高,導致死亡,即使救起來,也常留下嚴重的神經學後遺症,像是成為重度的腦性麻痺或是反覆發作的痙攣等。
    性虐待可能會使孩子表現出外陰部、陰道、肛門裂傷、瘀腫、流血,陰部有分泌物、疼痛、腫、癢,得到性病(尤其是梅毒、淋病),過量手淫及有不正確性知識,畫人物時畫出性器官,體育課換衣服時自己一個人躲起來換,常尿濕褲子,或甚至懷孕。
    還有一種假造病情之虐待,稱之為「代理孟喬森症候群」,照顧者會捏造與病情不符之症狀,一直強調治療無效甚至病情變壞,不斷的更換醫師和醫院,而讓孩子做很多不必要的檢查和治療。

孩子的心靈創傷
    經常受虐的兒童會出現一些異常的行為舉止,像是尿床、餵食困難、退縮、破壞、攻擊、自我形象不良、不易相信別人、不易和其他人建立親密關係等。
兒童若在家庭暴力的陰影下成長,將來長大呈現正面的結果的話,會因為過去的孩童時經驗而特別疼惜家人,避免重蹈覆轍;但若不幸長大呈現負面結果的話,容易有犯罪、暴力、反社會行為,自己卻又成了施虐者。
    身體的傷痕其實較容易復原,而不留下疤痕;精神上的創傷卻常影響久遠,不但在人格成長過程中導致偏差,也可能存在於潛意識中,在數十年後再度造成問題。

容易受虐的孩童
    雖然家庭暴力的主因在於施暴者本身或是家庭因素,但有些孩童比起其他孩子,更容易成為施虐的對象。非期待下出生的孩子,通常較難得到父母親的關愛,甚至還成了眼中釘。身心障礙、發展遲緩、特殊疾病的孩子,自我照顧能力和自保能力都差,當成為家庭太大的負擔時,就可能成為出氣對象。有些孩子有偏差行為、過動、和父母親情感連結不佳,也較容易受到家庭暴力傷害。

如何避免發生家暴?
    要防範家庭暴力或是兒童虐待事件的發生,應先從教育著手,讓一般社會大眾重視此問題。對於高危險群的家庭和孩子,要特別加以關注,給予協助,必要時以公權力介入干預。
    施虐者或是受虐者都有可能成為我們身邊的不定時炸彈。發現疑似受虐兒時,不要以為那只是別人的家務事,我們管不著。國內已經訂有「家庭暴力防治法」、「兒童及少年福利法」,規定不管是福利單位、學校單位、警政單位、醫療單位、或是一般民眾,都有義務要通報。內政部兒童局有24小時保護專線,只要電話撥113,就有人會加以處理。

兒虐的警告訊息
有以下情形就要考慮而虐的可能:
1.    不符期望
2.    無法解釋
3.    新舊並陳
4.    反覆發生
5.    捨近求遠

寶寶腦子的發育

神經系統的發育是自胎內就開始的
    腦是神經系統的中樞,控制我們的一切動作、思想,甚至基本的生理功能(例如呼吸、血壓等等)。腦是身體最複雜的一個器官,也是相當脆弱而需特別保護的器官。早在胚胎時期,也就是在媽媽子宮內的時候,神經系統即是最容易受到傷害的系統。整個懷孕期間,任何對胎兒的傷害都很有可能影響到神經系統,而這就可能導致將來的發育遲緩。
    神經系統的器官形成非常複雜,人腦的發育可粗分成三期:(一)誘導期、(二)神經元增生與移位期、(三)細胞的原構造期。在誘導期若是神經管的發育出了問題,可能就變為腦膨出、脊髓膜膨出、大腦發育不全等等多種先天性腦部畸形。在神經元增生與移位期出了問題,可能就出現小腦畸形、平腦、灰質異位症等等病變。在細胞的原構造期出了問題,則影響腦部高一級的進化和髓鞘的形成。

出生後神經系統的發育有一定的順序
    出生後,腦子的發展仍然是持續進行。這些發育有一定的方向性,基本上依循三個定律:
(一)由頭端往尾端:運動的控制是頭部最先,然後是手,其次才是腳。
(二)由近端往遠端:先學會靠近身體中心部位的運動控制,然後才學會末稍的運動控制,通常為對稱性的發展。例如先學會手臂的運動控制,然後是手掌,之後才是手指的運動控制。
(三)由簡單而複雜:簡單的大動作會了,然後才會較細膩的小動作。例如先學會抓握,然後才會捏搓。
發育有一定的順序,不但生理發展如此,心理、行為各方面也是。孩子都是先會翻身,然後會坐,再依次會爬、會站、會走、會跑;又如先會發出聲音,然後會說單字,之後才會說句子。發展雖有一定的順序,但步調所需時間卻不相同,同年齡每個孩子的步調也不相同。各項發展有特別敏感的時刻,在此時期若受到不良影響,就算之後要追上也較困難。

神經系統發育的評估
    神經系統的發展以腦部的發展為主,我們可由頭部外觀做為重要的參考。出生時頭圍平均為33到34公分,週歲時約45公分。出生到三個月每月頭圍增加2公分,3到6個月每月增加1公分,6個月到周歲每月增加0.5公分,幼兒期每月增加0.25公分,前兒童期每年增加約1公分。頭圍若是明顯大於正常生長速度,要排除水腦等佔據顱內體積疾病的可能;若是明顯小於正常,則應考慮腦子發育不良等情況。
「原始反射動作」的測試則是在新生兒時期很重要的評估神經功能方法。大部份的原始反射動作在出生前就存在,到出生時已經發育良好,有些則在出生幾個月發育表現出,而有些反射動作會在出生幾個月後逐漸消失。該出現而未見到,或是該消失而持續存在,都代表神經系統可能有問題存在。
例如「吸吮反射」是當手指伸入嬰兒口中,嬰兒立即自然有吸吮的動作產生。出生時此反射動作已充分發育,此乃嬰兒維持生存獲取營養所需。「尋根反射」是接觸嬰兒之面頰,頭部就自動轉過來,張口想吸奶尋找接觸物。出生時應已有此反射,三、四個月大清醒時此反射就逐漸消失,七、八個月大熟睡時也變不明顯。「驚嚇反射」則是在抱持斜立的嬰兒,若突然讓頭往後方落下,或是嬰兒突然受到大聲音的刺激,其兩手臂會先伸張,手掌也張開,然後手臂彎曲成擁抱狀,手掌也握起拳頭,整個人像嚇了一大跳的樣子。此反射出生時已有,三至四個月時消失。若兩手臂不對稱伸張,代表較不打開的那一側手臂運動有問題。
在嬰兒期到兒童期,孩子腦子的發育可從四大方面的表現來評估,分別是(一)粗動作、(二)精細動作、(三)語言、(四)社會行為。藉由這些方面的表現,可以趁早發現某些兒童的發育遲緩問題,以便能及早展開訓練。

影響神經系統發育的因素
    諸多因素會影響孩子腦子的發育,可分為和遺傳相關的因素,以及後天的影響因素兩大類。遺傳相關因素包括種族、家族、染色體、基因等,是先天就決定的因素。後天的影響因素則包括營養狀況、疾病、神經、內分泌、物理環境、家庭因素、社會經濟因素、精神情感因素等。在孩子的發展過程中,這兩類互相影響,也隨時修正而再影響之後的發展。腦子的發育是個不間斷的過程,先天的不足,有些可以靠後天的努力來彌補。在產前就要注意母體本身健康的維護,寶寶出生後,除了充足的營養供給外,適當的環境刺激與疾病的預防,對於腦子的發育都有助益。

如何偵測兒童是否發育遲緩

何謂兒童發育遲緩
    生長與發育包括了由一個受精卵細胞發展成為一個成熟的人類個體。「生長」乃指隨著時間推展,量的增加;由細胞數目的增加、體積的增大,到器官、組織、整個個體的重量、體積變大。「發育」則指隨著時間推展,能力的成熟、增進;個人能力由簡單進步到複雜,不僅在生理上,心理行為也逐漸成熟。
「發展遲緩」就是指兒童在器官功能、感官知覺、動作平衡、語言溝通、認知學習、社會心理、情緒等發展項目上有一種或數種、或全面的發展速度或品質上成熟速度遲緩、落後。 越早偵測出發育遲緩的兒童,越早對這些發展遲緩兒童提供適當的訓練教育與治療,遠比情況惡化後再處理,更能給予有效的幫助。

導致兒童發育遲緩的原因
    由發生傷害的時間而言,可分為「產前」、「週產期」、「產後」等三個時期。產前因素包括:胎兒的染色體異常、基因異常、先天性疾病;以及母體的疾病、使用藥物、放射線照射、環境污染、抽煙、酗酒、年齡因素、營養問題等。週產期因素包括:早產、出生體重不足、缺氧、顱內出血、黃膽過高、感染等。產後因素包括:孩子的腦部疾病、生理疾病、意外傷害、營養問題;以及社會心理文化的影響,如家庭狀況、情緒行為問題、個人特質、教育、社會文化影響等。

兒童發育遲緩的偵測
    發育遲緩的偵測,先要知道正常孩子的發育時程是如何(表一),才能比較得知何謂異常遲緩。就偵測的時間而言,則包括:(1)產前婦產科追蹤胎兒發育情形、(2)新生兒的篩檢與追蹤、(3)嬰幼兒時期的健康檢查與發育評估、(4)各時期的家長親職教育。

基本篩檢
對於一般六歲以下兒童,可利用兒童健康手冊於健兒門診時做健康檢查。家長也可自行利用此手冊對自己的孩子做個發展篩檢測驗。任何時期如果懷疑有生長發育異常(生理、運動、視力、聽力、認知、智能、語言溝通、感覺、情緒、學習、社會行為、環境適應等方面),則應轉介至相關醫療專家做進一步鑑定與處置。
對於早產兒、低體重兒、多胞胎兒、有先天疾病等高危險群兒童,因為出現發展遲緩之機率比一般兒童高,更需經常做發展評估。早產兒的生長發育評估,應以矯正年齡來做評估,比較合適。
表一、兒童發展特徵

年齡

粗動作

精細動作

語言

社會行為

6個月

俯臥時能抬頭至90度

雙手能放在一起

 會發出ㄚ、ㄨ等聲音

會微笑

6個月

從臥位拉起平坐,頭不下垂

 手能伸向想要的物體

將頭轉向聲音的來源 

會設法取遠處的玩具

9個月

可扶著物體維持站立

可雙手同時握物  

會發出聲音如ㄇㄚㄅㄚ

會自己吃餅乾

12個月

可單獨站2秒 

拍手

會講無意義的兒語

會揮手表示再見 

1歲半

走的很好

會重疊二塊積木

有意義叫爸爸、媽媽

會使用湯匙

2歲

會上樓梯  

會一頁一頁翻圖畫書

會使用連連接的字串

會脫衣服

2歲半

 能跳躍    

疊高六塊積木

能指出身體六個部位

會洗手

3歲

能把球往上丟高過於頭

模仿畫直線  

能說出圖片上的物體

會講出朋友的名字

4歲

平衡二秒鐘 

模仿畫圓形

可使用三個名詞

自己會穿T恤

5歲

能雙腳跳

畫人能畫出至少三個部份

會數1-10 

會刷牙

6歲

會單腳平衡六秒鐘

將鞋帶鞋子穿好

瞭解相反詞二個以上

會自己倒飲料並盛飯

 

 

過去史
    評估生長發育情形時,需詳細詢問產前的狀況、出生過程、出生體重、身長、頭圍、週產期問題等。對家族史需特別著重家族遺傳性疾病、慢性傳染病、家族其他人的生長發育狀況、母親有無飲酒、吸煙、長期服用藥物、或不良嗜好等。孩子過去是否曾得過什麼較嚴重的疾病、是否長期服用某些藥物等醫療相關問題皆應知道。此外孩子的疫苗接種、餵食狀況、由誰照顧、家裡社經情形等也應一併列入評估的考量。

在醫院實施的檢查
    醫師檢查孩子時,會進行所謂的理學與神經學檢查,由這些基本的檢查找出或排除掉可能存在的問題。身體理學檢查包括身體全身各器官系統,如基本生命徵象、身高、體重、活動力、表情、哭聲、皮膚、頭臉部、胸部、腹部、外生殖器、四肢等。神經學檢查包括新生兒的原始反射、姿勢、動作、肌肉張力等,以及腦神經檢查、運動功能檢查、感覺功能檢查、發展神經學評估等。
    大部分發育遲緩孩子經由理學檢查和疾病史的評估即可偵測出來,有些孩子還需實驗室的檢查來對於遲緩的原因、目前的身體狀況、將來可能的發展情形等,提供一些幫忙。需要檢查的項目應根據遲緩兒的需要而有所不同。包括的項目繁多,例如生化、染色體、新陳代謝、特殊基因、重金屬等等的檢查,以及X光、電腦斷層、核磁共振等影像學檢查。

常見的發展遲緩問題及其治療

導致發展遲緩的原因
    許多神經問題都會導致小兒發育遲緩。發生問題的時間可能是生產前、生產過程或是產後。引起神經病變的原因林林總總,包括染色體異常、基因病變、胚胎發育時期外在因素的傷害、生產過程的傷害、感染、外傷、腦缺氧、腦出血、毒物、藥物、代謝異常等等。

急性腦病變的臨床表現及處理
    在急性腦病變時期的表現有意識改變、腦壓上升、頭痛、痙攣、運動障礙、運動失調、感官改變等等。所造成的後遺症則包含發育遲緩、腦性麻痺、智能障礙、癲癇、聽覺障礙、視覺障礙、腦萎縮等等。
    在急性期的治療是針對臨床表現、病史、理學檢查、神經學檢查做病因的推測,然後據此安排相關的檢查。可能需安排的檢查在實驗室方面有生化、血清抗體、染色體、氨基酸、有機酸、病毒、細菌檢查等。其他的儀器檢查包括腦部超音波、電腦斷層攝影、核磁共振攝影、腦波、聽覺誘發電位、視覺誘發電位等。找出病因後立即做可能的處置。例如水腦合併腦壓上升,除了使用藥物降低腦壓外,以手術根除造成水腦的原因或是置放引流管讓聚積顱內的腦脊髓液排出。再如腦部感染時,要使用抗生素或抗病毒藥物來治療。

慢性神經病變及後遺症的處置
    對於神經病變的後遺症則需視問題的所在,做不同的處置。癲癇是常合併於發育遲緩的神經問題。癲癇乃是因腦細胞過度放電所引起的反覆性發作,伴隨不同的陣發性臨床症狀。依臨床表現有大發作、小發作、神經運動發作等形式。依解剖生理學分類則可分為部份發作、泛發性發作、續發性泛發性發作等。依病因學分類可分為原發性癲癇和症候性癲癇。癲癇通常代表腦子有某些傷痕存在,所以才會不正常放電。不過這些傷痕可能很微小,連一般腦部的影像學檢查也看不出來。既然腦子受過傷,就有可能同時影響到腦子的發育和功能,使得孩子併有發展遲緩問題。
    當癲癇發作時當場的處置最重要的是必須保持鎮定,否則一慌張不但幫不了患者,還可能再誤傷了他們。應要保護患者頭部,避免頭部撞擊受傷。可讓患者平躺,頭部下方置柔軟的衣物。不要強力束縛病人,也不要塞物品進入患者口中。病人缺氧發紺是因喉部肌肉收縮使空氣無法進出,即使用湯匙或筷子撬開嘴巴對呼吸也沒有幫助,反而可能因此弄斷牙齒或是弄傷舌頭。待病人的抽搐停止後,可將頭擺向一邊,方便口水流出,減少吸進氣管造成吸入性肺炎的機會。等病人完全清醒後才可以給予食物和飲水。
    對癲癇患者平日的照顧上,應提醒患者一定要按醫師的指示劑量服藥,不可隨便增減或停用抗癲癇藥物。如需使用其他藥物時,應告知醫師已使用之抗癲癇藥物名稱和劑量。抗癲癇藥物常需連著吃好幾年,定期的評估癲癇控制情形及藥物使用狀況是必要的。最好病人身上帶個癲癇的小告示牌,萬一發作失去知覺時,旁人能予以適當救治。患者的生活作息應要規律,旁人絕不可歧視他們,應多給予他們心理支持,鼓勵獨立自信的態度。
    發育遲緩可源於神經系統的先天異常。但並不是先天異常都是出生時就會表現出來,有部份由外觀上就能察覺異常存在,有些則等到發育至一定階段才因發育遲緩做特殊檢查而得知。部份的先天畸形可以手術矯正,部份則只能以特殊的輔具幫助患童。這些患童還應注意其他系統合併的先天異常。
    代謝異常也會導致發育遲緩。部份的代謝異常可由避免某些食物或環境上物品,而防止會傷害身體的代謝產物累積於體內。少部份的代謝異常則有特殊藥物可以用來治療。但尚有一大部份的先天代謝異常疾病,目前並沒有好方法可以緩解或終止疾病的進行。
    更不幸的是有些表現像發育遲緩的疾病,其實是退化性疾病。也就是這些患童可能先是像一般兒童有正常的發育,然後逐漸越來越追不上別人,並且原來會的技能也反而慢慢消逝。這類疾病大部份至今並無好的治療方法。
    上述的神經系統先天畸形、代謝異常或是退化性疾病可能是因染色體或是基因異常所致。遺傳諮詢可給予家長對這些孩子未來較實際的發展預期,也可避免同一家庭再碰上相同個案。
    發育遲緩兒童也經常合併有進食和營養問題。餵食方法的改善和營養的補充對他們是非常重要的。

早期療育團隊合作讓孩子得到最佳結果
    發育遲緩兒童其他還常合併的肢體運動障礙、智力障礙、心理適應問題、聽覺及語言障礙、視覺障礙、家庭社會問題等等,尚需復健科、精神科、耳鼻喉科、眼科、骨科、社會服務部及教育機構等許多單位的通力合作,一起解決問題。孩子的神經系統較成人有更大的可塑性,早期療育就是希望經由團隊合作,把握關鍵時刻,提供發育遲緩的孩子有最佳的復原機會。

新生兒及嬰幼兒成長伴隨的四肢與肌肉症狀

    新生兒及嬰幼兒常有些四肢與肌肉症狀造成家長的困擾,最常讓家長憂心的尤其是這些症狀究竟會不會一直持續下去,或是甚至惡化而影響孩子的一生。這其中固然有一些確實會造成不良後果,但大部份的情況仍是預後良好,隨著年齡長大就自然消失;當然也有些須家長做些處置,才能避免日後的麻煩。我們就由身體各部位,談一些較常見的新生兒及嬰幼兒四肢與肌肉症狀。

斜頸
    斜頸俗稱「歪脖子」,是新生兒及嬰幼兒相當常見的症狀。可能是胎兒在母體內姿勢不佳所導致,也可能與遺傳有關,或是生產時受傷所致。不過在一般新生兒是難以證實造成的真正原因。在早產兒可因頭部長時間彎向一方使頭蓋骨一側壓扁而脖子也因此固定歪向一邊。較大兒童後天的斜頸可就是完全另外一回事,與新生兒一般為慢性良性居多不同,可能是腦子的腫瘤、頸部脊椎骨的病變、或是頭頸部的感染所引發,通常是由蠻嚴重原因所致,須立即查出並加以治療。
    新生兒及嬰幼兒的斜頸其實是一條由耳朵下緣往前下方延伸到胸部正中胸骨上緣的肌肉(稱為胸鎖乳突肌)太短而導致頭偏向病變肌肉的同側,而下巴因而朝向對側。雖有些是因生產時頸部此肌肉被拉傷造成血腫,之後引起肌肉纖維化而縮短;但有不少則是產前在媽媽的子宮內因不好的姿勢就已經造成此肌肉病變,與生產扯不上關係。
    受傷的胸鎖乳突肌在出生時,有時在後腦杓所偏向的該側頸部前方就可摸到一塊肌肉腫起,皮膚上看不出什麼不同,也沒有壓痛。在剛出生時,頭部歪向一側的情形可能尚不明顯,隨著肌肉纖維化的進行,肌肉縮得越短,頭歪向一側就越發明顯。如果不及早矯正,頭蓋骨也睡變形,甚至臉部也一側睡扁了,那就更難恢復。
    矯正的方法簡單說就是盡量把頭扳向孩子習慣歪向方向的對側。可一天數次,輕輕慢慢地扳頭,並稍稍按摩一下腫起的頸部肌肉塊。孩子在睡覺時被扳向對側,不久頭就又會自動轉回習慣的一側,因此需一再地將頭扳過去。最好用枕頭或捲起的小毛巾把頭一邊墊一下,盡量避免頭再轉向習慣的一邊。孩子睡覺時喜歡歪向父母親所在或是光線亮的一邊;所以若孩子頭習慣歪向右側,父母就應睡在孩子的左側,也調整躺的位置讓有亮光的窗戶在左邊,才能幫助斜頸的矯正。
大部份的新生兒和嬰幼兒斜頸,如能發現後馬上注意矯正,幾週後就能改善。不過若是情況太嚴重,或是做扳頭運動都沒法改善,還是年紀已經超過一歲了,那很可能就不得不求助於手術治療,將纖維化的肌肉放鬆。開刀後仍必須繼續做物理治療,才能避免復發。

脊柱側彎
    最常見的脊椎骨彎向一側是屬於「自發性脊柱側彎」,有些在嬰幼兒時期出現。另一類的脊柱側彎,屬於「先天性脊柱側彎」,在出生時就已明顯可見。自發性脊柱側彎一般是良性居多,不會疼痛。彎曲的程度有的會隨年齡增加而增加,若是彎度超過25度,須使用矯正器材來幫忙;若超過45度,則通常須手術來矯正。如果追蹤未發現彎曲角度增加,則不須任何治療。
    先天性脊柱側彎則是在懷孕前三個月內脊椎骨生成時期發生的異常。此異常常合併其他的先天異常,尤其是泌尿系統的異常。另外常合併的是新天性心臟病和脊髓神經異常等。所以這類孩子都應做全身性完整的檢查,找出其他合併的問題。

保姆肘
    幼兒的手肘環繞的韌帶較大孩子或大人容易滑脫,當伸直的手肘突然被用力拉扯,就可能造成手肘關節的脫位。此時孩子的手掌會朝下,手不敢動,肘部也一動就痛孩子就哭。只要壓住肘部,將手掌轉成向上姿勢,半脫位就復位,手臂就立即恢復正常功能。不過一旦有過此種脫位,很容易復發。照顧孩子時要小心,避免抓住前臂拉孩子而再度引發保姆肘。通常孩子長大,此處的韌帶較堅固的時候,危機自然解除。

扳機指
    扳機指是大拇指先天性因肌腱過短而無法伸直。通常其他的拇指不受影響,仍能正常的彎曲或伸直。當彎曲程度較輕時,使用指套夾板就可矯正。要不然就得靠手術來放鬆過緊的肌腱了。

髖關節發育不良
    過去稱為「先天性髖關節脫臼」,但因其實剛出生時髖關節只是可被脫臼,後來才發展為完全脫臼狀況,所以現在改稱「發展性髖關節發育不良」。造成的原因包括家族傾向、全身性韌帶鬆弛、賀爾蒙影響、女嬰較多、第一胎較多、臀位產出也較多此病變。出生後的新生兒如果姿勢不良,長時間讓髖關節擺成內收且伸展的姿勢,會增加髖關節脫臼的機會。
    醫師可利用扳動嬰兒大腿運動,來測試是否有此病變。或是觀察大腿內側皮膚皺折是否對稱、兩膝蓋關節是否等高來做初步的診斷。進一步則可利用超音波或是X光攝影來確認。
    出生時發現髖關節不穩定,只要將髖關節保持在外張且屈曲的姿勢,一至兩個月即可。包個兩、三塊尿布就可將髖關節撐成此種姿勢。或者像過去婦女以包巾將孩子背在背後,也能將兩大腿撐開讓髖關節保持在避免脫臼的良好姿勢。較嚴重的情況則使用特殊的吊帶,通常三至四星期可讓關節自動復位。不成功且年齡超過六個月以上,可能就要靠手術來矯正了。

O型腿
    O型腿又稱「弓型腿」或是「膝內翻」。這是受胎兒在子宮內的姿勢所影響,導致出生後髖部向外旋轉,脛骨向內扭轉所致。這其實是嬰幼兒一種正常的腿型。等到嬰幼兒開始站立學走路時,腿部的弓型現象在半年至一年左右會自然消失。一般嬰兒約有15度的弓型膝內翻,到了一歲時減為10度左右,到了兩歲時則O型腿應已消失。兩歲後若未改善,就應接受檢查。

X型腿
    X型腿又稱「膝外翻」。和O型腿一樣,絕大多數屬於正常的生理現象。通常亦出現於三、四歲或甚至更早之前,在五至八歲後自動消失。可算是生理上O型腿自動修正過度的表現。很少需要接受特別治療。稍微要小心的是一小部份的人可能有鈣質代謝疾病或是腎臟問題。

內八字
    小於兩歲之嬰幼兒的內八字,通常是因小腿脛骨內扭轉所致。這是在子宮內的姿勢所造成的。其實也可算是一種生理現象,可預期會隨著年齡增加而改善。如果兩歲還未見絲毫改善,可在睡覺時穿特殊的夾板來矯正。
    兩歲以上出現的內八字則主要是因大腿的股骨內扭轉所致。女孩子較多,常有全身性韌帶鬆弛。坐姿不良,如從前日本婦女長時間坐在小腿上,易導致此變化。改掉不良坐姿,隨正常發育,一至三年後可恢復。但青少年以後則難有自動改善空間。

外八字
    外八字是小腿的脛骨外扭轉所致。也是源於胎兒在子宮內的姿勢所造成。一般也會自然修正,很少需要特殊處理的。

前足內翻
    前足內翻是前足部內收,足部內側邊緣凹入,大腳趾與二腳趾的趾縫增大,大腳趾內翻。較常見於第一胎,可能合併髖關節發育不良。依照程度有的須穿矯正鞋,有的須打上石膏,有的須開刀矯正。

仰趾外翻足
    這是新生兒常見的足部變化,與胎內姿勢有關。腳被可貼到小腿前面、前足外張、足跟外翻,常合併脛骨外轉。單腳較多,也可能雙腳都有。一般不需治療在三至六個月時自動消失。

馬蹄足
    馬蹄足又稱「螃蟹腳」。後足部內翻、前足部內收、足部呈馬蹄狀。足部僵硬,小腿也常有肌肉萎縮或骨骼發育不全。須注意是否合併其他神經肌肉疾病。以夾板、石膏固定矯正,經常須手術治療。

扁平足
    扁平足是指足部內側扁平無凹陷。新生兒及剛會走路孩子的扁平足是由於全身韌帶還鬆弛,且足部內側的脂肪尚厚所致。通常沒症狀,不須治療,六歲前自然改善。如有走路疼痛或是鞋子異常磨損,才需治療。

父母的夢魘:小兒發燒

    急診處或是門診常見父母親或是阿公、阿媽氣急敗壞的抱著小孩子來看診,目的就是要趕緊給小寶貝退燒;發燒可說是小兒最常見的症狀,恐怕也是最讓家長擔心的病症之一。絕大部份的小兒發燒是源於感染症,也就是有病毒、細菌或其他的微生物進入人體,而人體的抵抗系統和它們對抗,引起一連串反應而出現的現象。此外環境溫度太高、嬰幼兒衣服穿太多、劇烈的哭鬧或運動後,也可能引起發燒。孩子若有發燒現象時,通常醫生第一件要做的事,就是檢查孩子身體,看看能不能找出發燒的原因,而去治療它。
    
發燒該怎麼辦?
    發燒其實也有好處。我們身體的免疫系統在體溫稍微上升時功能可能更佳;換句話說,輕微的發燒有增強我們抵抗力的作用。發燒既然對身體的免疫系統有所助益,其實發燒是不必一定要急著退燒的。不過,發燒可能讓寶寶很不舒服,因此哭鬧不安。所以先想辦法讓體溫下降,是治療小兒發燒常見的措施。
要降低體溫並不一定要靠藥物,其他簡單又有效的辦法也不少,例如睡冰枕讓頭部覺得清涼些是個好辦法。如果家長擔心冰枕太冰反而讓孩子不舒服,可以在冰枕外包一層毛巾就行了。幫病人溫水拭浴或洗個溫水澡也是有效的好方法。目的是讓體表的血管擴張,把體熱幅射蒸發出去。使用酒精擦拭身體,因酒精可能反而會使體表血管收縮,所以已不再建議使用這種方法。既然要設法散熱,所以千萬不要再把孩子用衣服或被褥包裹得緊緊的,那反而會使體溫升得更高。應該讓讓孩子透氣涼快些,體熱較容易散發,燒也較容易退。吹冷氣也是幫助退燒的好方法。孩子發燒常是源於感染而不是「冷到」,冷氣可幫助體溫下降,應不至於使病情惡化。要不然住在阿拉斯加或北極的人不就天天發燒了嗎?
    發燒時多補充水份,促進循環,讓體熱容易經由體表散發出去也可幫助退燒。但別因此就一直灌孩子喝白開水;我們曾碰過因此而造成水中毒,電解質不平衡的病例。各種液體如開水、果汁、牛奶等等,都有促進循環的作用,但考慮到體液的電解質成份,運動飲料較為適當。當然使用含適當電解質成份的點滴是更好,不過小孩子點滴難打又難固定,滴速也不能太快。所以若非必要,還是直接用口服的方式補充較方便。

退燒藥應謹慎使用
    退燒藥是許多家庭裡常備的藥品。退燒藥的種類非常多,通常它們除了退燒作用外,也有止痛的作用。服用方式有口服、打針、及肛門栓劑。打針及肛門栓劑的吸收較快,也因此藥效較快出現,可以很快地退燒。但是打針的退燒藥因有副作用,包括可能會抑制骨髓的功能,危險性較高,現在已少人使用。而肛門栓劑塞多了,可能會刺激肛門而導致腹瀉,一般在拉肚子時最好也不要用。至於口服藥則有顆粒狀和液態的懸浮液等種類。針對小孩的退燒口服藥也有做成味道還不錯的。但是許多感染症有個病程,所以經常使用了退燒藥,仍然無法使燒退下來,或是在幾小時候又再燒起來。發燒的原因沒有消除,光在那裡想辦法退燒,無法真正的解決問題。還是得等我們自身的免疫系統產生足夠的抵抗力,殲滅入侵的病毒;或是其他的治療如抗生素殺死了細菌,燒才會真正退掉。
    退燒藥如果不使用過量的話,很少會對身體造成不良後果。只要劑量不超過,一天使用三、四次是可接受的。當然不可因燒未退就一直連續給藥,畢竟用藥過量會有副作用。若是不同成分的退燒藥,在用了一種無效後,可使用另一種。但要注意的是,退燒藥過量不但可能造成體溫過低,也可能傷及肝臟。
至於孩子燒到幾度才該給退燒藥?一般常建議在攝氏三十八度半以上可以給退燒藥。這是因為通常體溫若超過這個界限,人就會覺得很不舒服。但若不覺得不舒服,不使用退燒藥也行。反之,若體溫才三十八度,但人就已經覺得全身很難過,提早給退燒藥也未嘗不可。

發燒不會燒壞腦子
    不同的感染症引起的發燒程度及時間長短會有不同。在不同的人身上,因抵抗力不同,發燒的情況也不相同。發燒的度數和不舒服的程度並不完全成正比,有些時候寶寶才有輕微的發燒,就表現出一副軟趴趴的樣子,有時燒都已經到三十八度半了,寶寶還是活蹦亂跳的。發燒只是感染後的諸多症狀之一,常需要合併其他的症狀,才能判斷到底是得了那一種傳染病,以及情況嚴不嚴重。
    當寶寶不幸得了腦膜炎或腦炎時,也經常合併有發燒的現象。但病人若有神經學上的症狀,如痙攣、昏迷等情況出現,主要乃源自於腦子受微生物侵犯,或自身的免疫系統過度運作而傷了腦子,並非是發燒本身所造成的。發燒當然有可能真的會燒壞腦子,不過那需要體溫超過攝氏四十一度以上,才有此可能。但一般的感染若非因為調節體溫的腦子已受損,大概不致於讓體溫高升至此,所以應該是說一般的發燒不致於燒壞腦子,家長不要太擔心。另外還有一種情況則是所謂的熱性痙攣。這是發生在六歲以下幼兒,當體溫上升時因體質的關係,導致痙攣現象。不過這種情況應也不致於燒壞腦子,而且一般預後相當良好。

發燒最重要的處理原則是找出發燒的原因
    發燒本身並不可怕,最要緊的是找出發燒的原因。治療發燒的重點不在退燒,而是在於控制引起發燒的基本原因。比如說如果是細菌感染所造成的發燒,醫生就要想辦法找出那一種細菌是元兇,給予病人足以殺死這種細菌的抗生素,才能使病人早日恢復健康。但如果發燒是病毒感染所引起的,因為大部份的病毒至今仍無有效的抗病毒藥物可消滅它們,所以倒不一定要確切分離出是那一種病毒在作怪;治療的重點主要是在依據症狀,給予緩解的藥物,而等待病人本身的免疫系統發揮作用,以中止病毒的作怪。明白這個道理後,下回如果再遇到孩子發燒時,家長可以不用急著一定要馬上退燒,應仔細觀察孩子,除了發燒以外,是否還有什麼其他的症狀,或是家裏的其他人是否也有同樣的症狀表現。在看醫生時應一併提供這些資料給醫師參考,除了可幫助醫生下正確的診斷之外,也才能早點獲得正確又有效的治療。

如何避免得到傳染病

什麼是傳染病
    「傳染病」或「感染症」就是有「微生物」進入了人的體內,並且引起了身體器官組織的反應,而表現出各種「症狀」或「徵象」。「症狀」包括主觀的感覺,如倦怠、畏寒、頭痛、肚子痛、鼻塞、咳嗽等。而「徵象」則指可由其他人檢查此病人而發覺的表現,如發燒、心跳加速、扁桃腺腫大、呼吸有囉音等。「微生物」則包含濾過性病毒、細菌、黴菌、原蟲等。這些微生物到處都有,絕大部份是肉眼看不到的。如果某種微生物進入人體後會導致出現不舒服或身體的傷害,就稱之為「病原體」。控制傳染病最好的方法不是發病後再來治療,而最好是能不感染上疾病,那才是上策。
傳染病的預防之道,首先是儘量讓生活環境裏可能危害人體的病原體減少,也就是改善環境衛生。其次是即使環境裏有這些病原體,但仍應儘量避免它們進入人體內,也就是注重個人的衛生習慣。再下一步則是當病原體侵入人體後,身體能有足夠的免疫力來抵抗它們。除了營養狀況良好、免疫機能正常外,疫苗和藥物的使用也可預防特定的某些傳染病。

阻絕病原體進入人體的途徑
    病原體要侵入人體必需有個入口。嘴巴是病原體侵入人體最常經過的管道。要減少感染的機會,除了食物、飲水要注意清潔外,尤其必須養成常洗手的好習慣。
鼻子則是病原體入侵的另一常見部位,許多經由空氣或飛沫傳染的疾病就是從鼻子吸入病原體而感染的。公共場所是人多擁擠的地方,空氣中病毒、細菌的濃度較高,在此得病的機會自然較大。打噴嚏、吐口水都可能成為病原體的幫凶,將它們散播開來,傳染給其他人。
    糞便、小便等各種體液裏也有可能存在病原體。所以家長替腹瀉的小孩換尿片或擦完屁股後,別忘了要把手洗乾淨,不然可能會污染食物或食具。
皮膚的破皮處是病原體侵入人體的另一常見的管道。尤其若有蟲子咬傷的地方,當小孩感覺癢而伸手去抓時,指甲裏的細菌常會經由破皮處感染皮膚,嚴重時甚至深入皮下或血管內而擴散至全身。
    不論經口、經鼻或經皮膚,病原體常常不見的是直接由一個人傳給另一人,而是病原體先沾上了某個地方,在不經意中另一人的手摸到了這個被汙染的地方,再因為手又撫摸了口鼻或皮膚而讓病原體進入人體,這就是所謂的「接觸傳染」。如果從小教導孩子要養成飯前、便後洗手,打噴嚏時要掩住口鼻,不吃不潔的食物,指甲太長要修剪等日常生活的衛生習慣,就可減少很多感染的機會。

提升身體免疫力的方法
    想要提升我們對於病原體的抵抗力,其實並不需要由食品中特別添加免疫球蛋白之類的東西。只要營養均衡,有充分的休息,我們的身體自然會產生足夠的免疫力。保持心情愉快也能對身體的免疫功能有所助益。
    預防接種能有效的預防特殊的傳染病。預防接種之疫苗其原理就是:先在人體內輸入致病微生物的部份成份或變種病毒,讓白血球先接受訓練而產生抗體。因這些疫苗已經 過特殊處理,並不會讓人生病。服用或接種過疫苗的人倘使將來被致病的微生物侵入,因體內早已有對抗的抗體存在,就能很快將之去除,而不會使人得病。目前上市的疫苗是經過一連串嚴格的測試才採用的,大體而言副作用都很少,是安全而可靠的。儘管我們加強環境衛生、注重個人衛生習慣,許多傳染病還是容易在不知不覺中傳染上身。對於難以防範、難以治療的傳染病,如果有疫苗可以使用,還是強烈建議早點給予孩子預防接種,以免不幸感染後才後悔莫及。

有關新疫苗的釋疑

疫苗證實安全有效才能上市
    這幾年來不但一直有新的自費疫苗上市,連免費由政府提供的疫苗也有所改變,許多家長甚至醫護人員對這些新的疫苗可能還不是很熟悉,大家因為不熟悉對這些新疫苗免不了有所疑慮。
    首先就是有關新疫苗的安全性,相信這是許多家長選擇時的重要考量和疑慮。其實任何疫苗在本地要推出讓孩子使用前,國外應已做過大規模的測試報告讓此疫苗能得到足夠安全性和有效性的證實,而依據這些結果拿到了國外的上市許可,但仍需本地自己的安全性測試讓審核單位認可,才可以讓我們的孩子使用。所以市面上有政府許可的疫苗基本上都是可信賴放心使用的。
    其次是家長常問:「我的孩子需不需要打這種預防針?」「可不可以晚點才給?」因為打疫苗就好像買保險,在出事前給了,就較有保障;只是比一般買的保險更好,不是有了嚴重的後果才得到理賠,而是讓嚴重的後果不要發生。多打一種疫苗就多得到一種保障,經濟許可下應該是要盡量多給孩子保護的。打預防針的時間不應該拖延,因為沒有人能確定孩子在什麼時候會碰上疫苗所要防範的傳染病,所以當然是在預防針可以給的年齡就早點接種早點得到免疫力,安全性較高。各種疫苗有其特定接種年齡和總共要打幾次的建議,這建議是專家根據傳染病的好發年齡,以及疫苗測試的結果,所定出認為最合適的接種時程,最好是能夠依照建議施打疫苗,效果最好。有些疫苗在不同年齡層有不同的建議打法,那主要是針對之前來不及或不知道要接種疫苗孩子的補救措施,不要故意等到孩子年齡增加到可以少打預防針的時候才給予,因為孩子就得冒在此前就被感染的風險,更何況往往那段時間被感染的話,危險大後遺症也多。
    
多合一疫苗
    多合一疫苗的發展,主要目的是讓孩子不必挨那麼多針,又可以得到更多的保護效果。哪些疫苗可以合在一起做成一針施打,是經過研究測試證實的,因為並非任何疫苗都可以隨便合成一針,所以有時還是要分開在不同部位同時接種。
過去所謂的三合一疫苗主要是指傳統百日咳、白喉、破傷風混合疫苗,但因副作用較多,所以有所謂的新一代非細胞性百日咳、白喉、破傷風三合一混合疫苗。後來又有四合一疫苗,乃是新一代非細胞性百日咳、白喉、破傷風混合疫苗再加上b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗。五合一疫苗則是四合一疫苗再加上注射型的小兒麻痺疫苗。六合一疫苗是五合一疫苗再加上B型肝炎疫苗。
    傳統三合一疫苗所以副作用多,主要是其中的百日咳疫苗成分是全細胞製成,光此部分就含有三千多種抗原,所以有不良反應的機會高;改用非細胞性百日咳疫苗後,疫苗裡所含的成分大為減少,就算六合一疫苗所含抗原種類也只是傳統三合一疫苗的三百分之一,安全性反而提高了許多,不必擔心孩子注射過多的疫苗種類。
「四合一疫苗」增加的b型流行性感冒嗜血桿菌疫苗是為了預防此種嬰幼兒時期較容易得到的嗜血桿菌。得到此種細菌感染可能發生腦膜炎、敗血症、會厭炎或肺炎等病變;高達三分之一 b型嗜血桿菌腦膜炎的病童,會產生永久性的神經性後遺症,如耳聾、心智遲緩、學習障礙等。為了減少發生此不幸後果,所以研發此疫苗。
「五合一疫苗」加上的注射型小兒麻痺疫苗,與口服劑型的小兒麻痺疫苗最大的不同點是,注射型的疫苗為非活性疫苗,但口服型的疫苗為活性疫苗。當孩子口服活性的小兒麻痺疫苗,就是吃下經過變種的小兒麻痺病毒,能讓身體產生免疫力,而又不至於生病。但若孩子本身免疫能力有問題,理論上是有可能反而因此而發病產生小兒麻痺症狀的,所以在免疫缺陷者,口服小兒麻痺疫苗是禁止使用的;家裡若有免疫缺陷的其他人,也可能因嬰幼兒或學童口服此疫苗而讓家人得病,所以也不應給孩子服用口服疫苗。注射型的非活性疫苗因為給的不是活性病毒,就沒有因此得病的顧慮。
「六合一疫苗」增加了B型肝炎疫苗,更減少了挨針的次數,但因牽涉到B型肝炎疫苗的施打時程與六合一疫苗裡的其他疫苗略有不同,所以不像四合一或五合一疫苗就比照三合一疫苗施打的年紀給予,六合一疫苗是建議在出生滿六週,也就是一個半月開始打第一針,三個月第二針,到六個月就相同了。
    「減量四合一疫苗」是滿五歲入國小前施打,取代原先減量白喉、破傷風二合一混合疫苗和口服小兒麻痺疫苗的新疫苗。過去因為以往全細胞百日咳疫苗在大孩子的副作用太多而在大孩子只好選擇接種二合一疫苗。但是百日咳疫苗在接種五年後,體內的保護力會逐年慢慢減弱,因此有必要再補追加含有百日咳成分在裡面的新四合一疫苗。年紀更大的青少年與大人,甚至會接觸照顧嬰幼兒的大人、懷孕前或生產後的婦女還可選擇施打與此類似但不含小兒麻痺疫苗成分的「減量三合一疫苗」接種,以保護還未施打百日咳疫苗的新生兒。

肺炎球菌疫苗
    先上市的肺炎球菌疫苗是兩歲以上接種才能產生有效免疫力的23價多醣體疫苗,不過因為在孩子接種部位容易有紅腫疼痛反應,台灣兒科醫學會建議五歲以上才考慮使用此種疫苗。後來上市的7價、10價、13價肺炎球菌疫苗是接合型的肺炎球菌疫苗,可以在兩個月大時與三合一、四合一、五合一,或甚至六週大時與六合一疫苗同時分兩部位接種。接合型的肺炎球菌疫苗前三劑與多合一疫苗一起接種,第四劑則是一歲大時接種。若孩子在七個月至一歲間才開始接種,則共施打三針;若一至兩歲間開始接種,則共施打兩針;兩歲以上才開始打,則只打一針。但別等較大年紀才開始打,因為萬一在施打疫苗前就得到感染,那可就划不來了。
肺炎球菌感染在孩童可能是最常見的一種細菌感染了,運氣差的話,感染可能導致腦膜炎、敗血症、肺炎或中耳炎等病變,尤其前兩者死亡率還不低。接合型的肺炎球菌疫苗可預防包括中耳炎之上述感染病變,但23價多醣體疫苗則無法減少中耳炎的發生。因為有不少孩童是肺炎球菌的帶原者,也就是鼻腔部有此細菌但無症狀,卻可能將此菌散播給別人,或是自己免疫力下降時進入體內造成病變;當接合型的肺炎球菌疫苗普遍施打時,減少了帶原者,就減少了包括沒打疫苗所有人的感染機率,證據顯示老年人的肺炎球菌感染率會明顯的下降。

輪狀病毒疫苗
    市面上目前有兩種輪狀病毒疫苗,一種是內含一株人類輪狀病毒減毒疫苗;另一種是呈現五種表面抗原的牛人重組輪狀病毒疫苗。都是口服使用,前者吃兩劑,後者吃三劑;給予第一劑的最小年齡是六週大,給予最後一劑的最大年齡是八個月大;可與多合一疫苗同時給。兩種輪狀病毒疫苗不要混用,要是第一劑和第二劑吃成兩種不同廠牌的疫苗,應補吃第三劑。
    輪狀病毒是嬰幼兒發生拉肚子的常見病原體,給予疫苗後可預防八、九成的輪狀病毒嚴重感染,但會導致腸炎的病原體不只輪狀病毒,吃了此疫苗並不能避免其他原因導致的拉肚子。

人類乳突病毒疫苗
    人類乳突病毒疫苗又被稱為子宮頸癌疫苗,因為此疫苗可藉由預防人類乳突病毒感染,而達到減少發生子宮頸癌的機會,也可同時減少陰道癌。市面上有兩種疫苗都是要在六個月內施打三次。此疫苗預防子宮頸癌的成績非常好,但此疫苗不是治療性疫苗,而是預防性疫苗,最好在有性行為前就給予,九歲或十歲以上的女孩就可以給予。既然保護年限估計可以很久,沒必要拖到比較大的年齡才給。

新疫苗使用的考量
    衛生署於2008年通過推動成立國家疫苗基金,將陸續推出新型常規疫苗,開放民眾免費施打。五合一疫苗取代傳統三合一疫苗、高危險群兒童施打肺炎球菌疫苗等是接著實施的公費疫苗。這對我們將來的嬰幼兒是一大福音,但在真正開始實施前,仍有許多疫苗需自費接種,家長也不宜癡癡地等,耽誤了孩子最適當的疫苗給予時間。
    疫苗是保護我們避免傳染病的最好方法,將來勢必仍持續會不斷地有新疫苗發展供民眾使用。過去疫苗主要是針對小孩子給予,有越來越多的新疫苗是給成人使用的。為了減少打針的痛苦,更多種疫苗合成一針接種是研發的趨勢,也有新疫苗是採用噴鼻劑型或其他給藥方式。希望藉由這些新疫苗,能讓許多疾病明顯減少或甚至消失,造福大家。

小兒病毒疹


病毒疹種類繁多
    小孩子皮膚出疹子的原因很多,像是過熱、過敏、藥物反應、感染等等,這其中病毒感染後引起的病毒疹算是最常見的原因之一。會造成皮疹的病毒種類相當多。有時可根據疹子的樣子、分佈、出現時間、合併的症狀等做出診斷,不過很多的病毒疹不具明顯特徵,而必須靠血清抗體檢查或是做病毒培養才可能知道致病原。還好因為大部份的這些病毒疹預後不錯,所以通常也不必非查出是哪一種病毒在作怪。病毒疹當中只有極少數有特殊的抗病毒藥物可以治療,有些則是目前已經有疫苗可以預防感染,大部分仍是以症狀治療為主。家長若是多知道些病毒疹的病情變化,能大概推測再來的可能情形,就增加了對抗疾病的信心,既不必過份緊張又能留意危險的警訊。以下簡介幾種較重要或具特色的病毒疹。

玫瑰疹
    玫瑰疹是小孩子常見到的感染性疾病之一,經常發生在六個月到兩歲間的小孩。特徵是孩子突發高燒,往往一下子就高到三十九、四十度,讓家長非常的擔心,但是高燒時孩子看起來可能還不錯或只是較疲倦的樣子,一旦燒退下來,精神和活動力倒是還蠻好的。可能稍微有咳嗽、流鼻水等感冒現象或根本沒有。偶爾會吃不好、吐一點,或因退燒肛門栓劑塞多了造成大便變軟。大約間歇性的高燒連續三天後,先在脖子和上身出現玫瑰色的小皮疹,然後很快擴散至全身各處。當疹子出現後,體溫也就恢復正常。這些疹子不痛不癢,不必擦藥,也沒口服藥會讓疹子退的較快,一至三天左右就自行消失。玫瑰疹很少有併發症,全身出疹子時,病程已經接近尾聲,家長大致上也可放心了。其實還有很多其他的病毒疹與玫瑰疹很類似難以區分,不過並不一定要區分出來,因為處理方式是雷同的。
    
水痘
    水痘的病毒疹與其他的疹子看起來有明顯的不同,但在疹子出現的第一天可能還是無法完全斷定就是水痘。剛開始這些皮疹先只是看起來為小紅點的紅斑,幾小時後很快就形成微隆起的丘疹,然後變為水泡,幾天後清澈的水泡變為混濁的膿皰,最後結痂再脫落。新的疹子在一個星期內陸續產生,以至於可看到丘疹、水泡、和膿皰同時存在。水痘的疹子先出現於軀幹,隨後向肩部、頸部、臉部蔓延,最後朝四肢擴散。這些疹子相當癢,常讓人忍不住去抓,一不小心若抓破皮將體表或指甲縫裡的細菌帶進去,則可能導致繼發性細菌感染造成蜂窩組織炎。身體的黏膜如口腔、尿道、陰道、眼結膜也可能出水痘而有潰瘍、疼痛。少部份的水痘患者會演變成出血性水痘,原先透明的水泡變成出血狀的紫褐色。通常是在免疫功能不好的患者較有可能出現,若有此皮膚變化是很危險的,常也合併內臟器官受犯,而導致生命威脅。
水痘的傳染力極強,可經由空氣、飛沫和直接接觸傳染。被感染後並不會馬上發病,有個長約兩星期無症狀的潛伏期。但是在皮疹出現一、兩天前就有傳染力,直到皮疹全部結痂也就是約出疹一星期後,才不具傳染性。除了皮膚的變化外,病人會在出疹後三、四天有發燒現象。也常合併倦怠和厭食。大部份的兒童水痘休息一週左右就逐漸恢復,只剩下皮膚結痂脫落還有些褐色的痕跡,大約需一至兩個月才完全消失。約千分之一的水痘患者在出疹一至二星期後會引起小腦炎,幸好大部份在幾天至幾週後會完全康復。「雷氏症候群」是最可怕的水痘併發症。在水痘患者若使用阿斯匹靈來退燒,併發雷氏症候群的機會會增加,所以水痘時千萬不能用阿斯匹靈;用「普拿疼」來退燒,倒是不會增加危險性。雷氏症候群會使孩童陷入昏迷意識不清,死亡率高,存活者後遺症多。
    醫師對大部份的兒童水痘患者是採取症狀治療。因為水痘的皮疹很癢,所以通常會外用和內服藥物雙管齊下。雖有特殊抗並毒藥物可治療水痘,但通常只用於免疫不全的患者或是有出血性水痘時。
    台灣地區自2004年開始實施公費水痘疫苗接種,這是一種活性疫苗,在一歲時接種一劑。若周歲前接種則可能被體內剩餘來自母體的抗體中和而效果不彰,所以不建議滿一歲前接種。十二歲以上的人可能打一次產生的抗體量不足,建議一個月後還要再追加一次。若接觸水痘患者後,三天內施打疫苗仍有百分之九十以上的保護效果。因此若得知家人或同學出水痘,而孩子之前未得過也沒打過水痘預防針,趕緊接種疫苗或許仍來得及避免得病,或是能減輕病情。

麻疹
    麻疹感染後,經十到十二天的無症狀潛伏期,然後出現二到四天的發高燒、疲倦、鼻塞和結膜發紅。這時,口腔頰部內側黏膜靠近臼齒的附近會出現一些小白點,好像鹽巴灑在肉上面,此為麻疹所特有的「科氏斑」,可作為診斷的根據。不過科氏斑只在皮疹出現前存在,一、兩天後就消失。接著麻疹的皮疹會先出現於耳後、前額、臉部、脖子,然後往下擴散至手、軀幹、腳。皮疹先為粉紅色微突之丘疹,會互相融合一起且顏色加深,在四、五天後依出現的次序,由身體各部位逐漸消褪,不會留下痕跡。
    麻疹可怕的地方在於它的併發症,例如中耳炎、肺炎、腦炎等。至今沒有特效藥可治療,最好的辦法是打預防針來避免感染。台灣地區自1968年開始實施麻疹疫苗接種。由於麻疹預防針的廣泛接種,如今已經很少看到麻疹感染了。目前是滿一歲孩童接種一劑麻疹、德國麻疹和腮腺炎三者合一的預防針。疫苗接種後五至七天可能會發燒或出現皮疹,一、兩天就消失。

德國麻疹
    德國麻疹症狀輕微。先在頭的枕部、耳朵後面出現淋巴腺腫,接著有輕微發燒、全身疲勞、關節酸痛症狀。粉紅色的小皮疹由臉部、脖子開始出現,很快向下擴散,但也很快就消褪,一至三天左右,疹子就不見了。德國麻疹對成人和兒童很少造成嚴重的病情。但若是孕婦不幸在懷孕初期得了德國麻疹感染,肚子裡的胎兒有相當高的比例會得到「先天性德國麻疹症候群」。除了流產、死產外,可能導致的胎兒畸形包括腦部的小腦症、腦膜腦炎、智力障礙等,眼睛的白內障、青光眼、小眼症等,心臟的動脈導管閉鎖不全、肺動脈狹窄等,以及肝脾腫大、黃疸、血小板降低、皮疹等。
    預防注射是避免胎兒受德國麻疹的傷害的最好選擇。目前德國麻疹疫苗是在孩童一歲時與麻疹、腮腺炎疫苗合一針接種。孕婦不可以接種此疫苗。

感染性紅斑
    感染性紅斑是另一種較具特徵的病毒疹。先有輕微的全身性症狀,如發燒、倦怠、肌肉痛、頭痛等。在這些症狀出現七至十天後,臉部兩側面頰變的紅通通,像被打了巴掌,又像是「蘋果臉」,嘴巴附近則相對顯得蒼白。軀幹及四肢也可能出現對稱性、會癢的紅疹,此疹子可能隨溫度、照光而出現或消失,甚至持續數週或數月之久。此病毒的感染一般是無大礙,但在免疫不全的人會引起骨髓功能失調,導致貧血、血小板過低、白血球過低等危險狀況。孕婦感染此病毒可能造成胎兒水腫、死產等。目前並無特效藥可治療,也尚無預防針可用。

其他的病毒疹
除了上述的病毒疹外,還有許多的病毒也可能出現皮疹,例如腸病毒、EB病毒、腺病毒等。這些病毒疹較不具特異性,若無其他合併的症狀難以區分真正的病原體。幸好大部份良性居多,經常皮疹出現不久,發燒就自動退掉,不需太過擔心這些皮疹。然而除了病毒感染外,細菌感染、藥物反應、免疫性疾病等也可引起皮疹。若病情在皮疹出現後仍未明顯改善,一定要再給醫師詳加檢查,以找出真正發疹的原因。